编者按：

新型农村合作医疗制度是相对20世纪80年代以前传统农村合作医疗模式而言，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

为实现到2010年在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，2003年，国家启动了首批257个县（市、区）试点。农民只要缴10元就可参合，由中央政府对每位参合的农民补助10元，地方政府视财力状况提供补助。参合农民一旦生病住院，就能在当地各级卫生医保部门按保险比例获取不同的医疗费用。从2006年起，合试点工作驶入快车道。2011年，全国参加合人数为8.32亿人，参合率超过97%，继续稳定在高位，全年受益13.15亿人次，为保险业更好地服务农村改革发展实践探索出了一条成功之路。

合的“江阴模式”已被列入全国基本医疗保险改革四大样本之一。是由政府牵头、行政领导、征管分离、专业化运作和多方监督，其最大特点是政府搭台并由商业保险公司实施专业化管理。“江阴模式”是企业参与社会管理、服务和谐社会建设，实现企业与社会良性互动，追求公司可持续价值增长的成功典范。本文对江阴合模式的可复制性进行了分析，以飨读者。

□王宝敏 刘长宏 沈健蓉

随着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》《卫生部、保监会、财政部和国务院医改办关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》等文件的颁布，为商业保险参与医疗保障体系建设提供了新的发展机遇。

为深入落实在“确保基金安全和有效监管的前提下，鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”等要求，切实推动保险业高效参与我国医疗体制改革，在现阶段对保险业经办“合”典型模式的成功原因及其可复制性进行研究，具有十分重要的现实意义。江阴市政府和太平洋寿险江阴支公司联手开办的“合”，创新“征、管、办、监”分离经办模式，契合了这一精神，为保险业更好地服务农村改革发展实践探索出了一条成功之路。

江阴“合”经办模式的

复制价值

2001年以来，太平洋寿险参与江阴新型农村合作医疗经办管理取得良好成效，在商业保险参与多层次医疗保险体系建设方面做出了有力的探索，“江阴模式”成为保险业参与“合”管理的成功范例。分析“合”模式的可复制性，首先需要判断其是否具有复制推广的价值，而江阴“合”的价值，则体现在多方共赢的成效上。

一是对政府而言，保证了运行质量和降低了运行成本。

受益于经办公司精算测算水平，江阴“合”的基金运作在确保充足性的基础上，每年使用比例都达到90%以上。受益于“管办分离”机制和公司专业管理能力，通过公司管理式医疗服务，抑制了过度医疗、冒名顶替等违规行为，2010年，次均住院费用比无锡市其他区县低1000多元，保险公司通过调查，减少非责任范围内的基金支出650万元。

据江阴市财政局测算，委托保险公司经办每年的管理费用需付300万元，只相当政府直接经办成本的40%。江阴“合”管理模式十年来高效运行，不断完善成熟，已经深深融入当地行政体制和农民生活。

江阴市政府不仅对其高度认可，还决定进一步扩大委托经办范围，将江阴市城镇职工、城镇居民医保管理工作也交由公司经办。

二是对群众而言，有效缓解了看病难和看病贵的问题。

通过参加“合”和补充医疗保险，江阴农民住院医疗费用实际补偿比例比全国平均水平高出约10个百分点，商业补充医疗保险将大额费用患者实际获得补偿的比例提高了近10个百分点，高效的实时结报、合理就医引导、远程会诊等方便了参合群众的求医问药，所以，江阴“合”得到了参合群众的欢迎和支持，经办十余年来，无1例截报、无一块钱差错、接近零投诉。

三是对医院而言，增加了收入和提升了医疗质量。

江阴“合”获得医疗服务部门认可，主要来自两个方面的原因：一方面，是看病有报销的“合”政策刺激了农民的医疗需求，每年有所增长的合基金最终也转换成医院收入，推动了医疗卫生机构收入增加；另一方面，是保险公司的高质量服务打动了医疗机构，比如结算实时赔付不用农民垫钱报销的政策方便了医院收费，远程专家会诊等措施能让医生免费接受专家的培训，在医疗行为管理中推动建立标准诊疗路径的探索也帮助医院提升了医疗质量。