编者按：
新型农村合作医疗制度是相对20世纪80年代以前传统农村合作医疗模式而言，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
为实现到2010年在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，2003年，国家启动了首批257个县（市、区）试点。农民只要缴10元就可参合，由中央政府对每位参合的农民补助10元，地方政府视财力状况提供补助。参合农民一旦生病住院，就能在当地各级卫生医保部门按保险比例获取不同的医疗费用。从2006年起，合试点工作驶入快车道。2011年，全国参加合人数为8.32亿人，参合率超过97%，继续稳定在高位，全年受益13.15亿人次，为保险业更好地服务农村改革发展实践探索出了一条成功之路。
合的“江阴模式”已被列入全国基本医疗保险改革四大样本之一。是由政府牵头、行政领导、征管分离、专业化运作和多方监督，其最大特点是政府搭台并由商业保险公司实施专业化管理。“江阴模式”是企业参与社会管理、服务和谐社会建设，实现企业与社会良性互动，追求公司可持续价值增长的成功典范。本文对江阴合模式的可复制性进行了分析，以飨读者。
□王宝敏 刘长宏 沈健蓉
随着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》《卫生部、保监会、财政部和国务院医改办关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》等文件的颁布，为商业保险参与医疗保障体系建设提供了新的发展机遇。
为深入落实在“确保基金安全和有效监管的前提下，鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”等要求，切实推动保险业高效参与我国医疗体制改革，在现阶段对保险业经办“合”典型模式的成功原因及其可复制性进行研究，具有十分重要的现实意义。江阴市政府和太平洋寿险江阴支公司联手开办的“合”，创新“征、管、办、监”分离经办模式，契合了这一精神，为保险业更好地服务农村改革发展实践探索出了一条成功之路。
江阴“合”经办模式的
复制价值
2001年以来，太平洋寿险参与江阴新型农村合作医疗经办管理取得良好成效，在商业保险参与多层次医疗保险体系建设方面做出了有力的探索，“江阴模式”成为保险业参与“合”管理的成功范例。分析“合”模式的可复制性，首先需要判断其是否具有复制推广的价值，而江阴“合”的价值，则体现在多方共赢的成效上。
一是对政府而言，保证了运行质量和降低了运行成本。
受益于经办公司精算测算水平，江阴“合”的基金运作在确保充足性的基础上，每年使用比例都达到90%以上。受益于“管办分离”机制和公司专业管理能力，通过公司管理式医疗服务，抑制了过度医疗、冒名顶替等违规行为，2010年，次均住院费用比无锡市其他区县低1000多元，保险公司通过调查，减少非责任范围内的基金支出650万元。
据江阴市财政局测算，委托保险公司经办每年的管理费用需付300万元，只相当政府直接经办成本的40%。江阴“合”管理模式十年来高效运行，不断完善成熟，已经深深融入当地行政体制和农民生活。
江阴市政府不仅对其高度认可，还决定进一步扩大委托经办范围，将江阴市城镇职工、城镇居民医保管理工作也交由公司经办。
二是对群众而言，有效缓解了看病难和看病贵的问题。
通过参加“合”和补充医疗保险，江阴农民住院医疗费用实际补偿比例比全国平均水平高出约10个百分点，商业补充医疗保险将大额费用患者实际获得补偿的比例提高了近10个百分点，高效的实时结报、合理就医引导、远程会诊等方便了参合群众的求医问药，所以，江阴“合”得到了参合群众的欢迎和支持，经办十余年来，无1例截报、无一块钱差错、接近零投诉。
三是对医院而言，增加了收入和提升了医疗质量。
江阴“合”获得医疗服务部门认可，主要来自两个方面的原因：一方面，是看病有报销的“合”政策刺激了农民的医疗需求，每年有所增长的合基金最终也转换成医院收入，推动了医疗卫生机构收入增加；另一方面，是保险公司的高质量服务打动了医疗机构，比如结算实时赔付不用农民垫钱报销的政策方便了医院收费，远程专家会诊等措施能让医生免费接受专家的培训，在医疗行为管理中推动建立标准诊疗路径的探索也帮助医院提升了医疗质量。
四是对经办保险公司而言，提升了品牌、培养了专业团队、业务获得稳定收益。
江阴太平洋寿险在经办“合”的过程中，深度参与当地医疗服务，积累了大量的数据和医疗管理经验，其负责人及其团队成为全国保险业少有的医改谈判专家，经办的补充医疗保险获得稳定收益，公司业务量从2000年的0.8亿元增至2011年的4.3亿元，年均增长16.7%，市场占有率18.4%，业务量规模在全省同级机构中位列第一，在江阴的市场份额排名第二。
江阴“合”经办模式
可复制的成功经验
江阴“合”经办模式可借鉴的特点很多，比如创建了“征、管、办、监”分离的运作机制，采用了“基金型”基本保障和“契约型”补充保障结合的经办模式，开展了多项技术和管理创新等，最大亮点是转变了政府大包大揽的行政管理思路，着重于商业保险参加农村医疗体系建设。但分析其可复制性，重点则是看该模式中保险业参与社会医疗保障体系的方式。
根据商业公司介入的不同深度，可以分解为三个层面，对江阴“合”经办模式能否复制进行判断，从根本上来说就是对这三个层面参与方式能否全盘复制进行判断。
第一层面是成功通过提供补充医疗的形式提升社会医疗保障水平并获得各方共赢。这是当前许多保险公司提供医疗保障服务的最常见方式，但各地在保费来源、政策支持、医疗管理介入深度等方面又各有不同。江阴“合”的补充医疗保险以个人自愿缴纳一定费用的形式，借用“合”基本医疗保障的筹资和支付平台进行几乎零额外成本的管理，但也对参加者缴费能力和筹资平台借用能力提出了比较高的要求。广东的“湛江模式”、江苏的镇江和太仓等地则从医保基金或个人账户中划出固定比例统一投保商业医疗保险，保险公司对大病医疗行为和超额补偿部分进行审核和支付。在一些没有相应政策支持的地区，商业补充保险大多规模有限和影响力不强。
第二层面是为商业保险机构监督医疗行为提供了一个高效率、独立公正、切实可行的范例。由商业机构等第三方进行医疗管理服务在美国等发达国家已经比较成熟，但在我国还处于起步阶段，部分专业健康险公司也正在商业险领域开展小范围探索。江阴太平洋寿险专门开发建立了“合”管理系统、药品过度使用监测系统、按病种付费管理系统，采用网上监控和驻院专管员实地调查形式对个案进行逐一审核调查，较为有效杜绝了冒名顶替和控制了医药滥用。
第三层面是为商业保险代替社保或卫生部门为医保基金提供报销支付、费用审核等第三方服务提供了成功经验，这也是商业保险医疗管理优势的深化应用。引入竞争机制，将基本医疗保障和大病补充保障的经办服务都交由商业机构进行市场化运作，使政府部门专职于管理和监督，意味着更低的运行单位成本、灵活的用人机制、更强的创新动力和“管、办”分离的真正实现。
复制江阴“合”经办模式
需要满足的条件
在医疗保险制度逐步健全的情况下，如何进一步发挥商业保险在多层次医保体系中的作用，关键在于找好切入点。江阴“合”的顺利开展是各种必然和偶然因素的结合，许多的偶然性又存在于必然性之中，其成功就在于保险公司抓住了商业保险与基本医疗保险结合的机遇。研究江阴“合”的复制条件，就需要对其成功原因的可适性进行分析。
（一）地方政府的大力支持
取得政府的支持程度是江阴“合”经办模式能否复制成功的首要条件。政府的作用主要体现在以下的方面：
1.政府有职能转变需求。当前“合”支付管理的经办方式主要有卫生部门经办、社保中心经办、保险公司经办三种，三种方式各有利弊，而政府职能转变是复制“江阴模式”的最重要外因，特别是在政府预算约束软化和公共服务绩效缺乏监督的情况下，政府职能转变存在较大难度。
早在1995年，江阴市政府已开始了自己经办、中国人寿经办、太平洋寿险经办3次探索，前两次均因补贴水平低、管理水平低和人情干扰因素多而失败，直至2001年开始的第三次尝试才获得成功。江阴市政府广泛约请专业保险机构设计整体农村医保管理制度方案并选择保险公司经办，有其政府自办失败、全国“合”制度新建、公司积极争取等因素推动。
但从根本上来说，这种第三方经办意愿的产生，则是经济社会发展和政府职能转变的必然要求。只要保险公司能够证明自己的经办模式比其他模式更有效率，更能满足群众的需要，就会得到越来越多地方政府的认可，当越多成功范例出现的时候，就可能得到普遍的推广。
2.政府可接受经办转轨成本。江阴“合”的开展早于国家建立“合”制度之前，所以不存在转轨问题。
但当前若在更多范围内推行“江阴模式”，便意味着让商业保险机构取代社保部门或卫生行政部门对基本医疗保险支付的管理，面临着大量编制内人员无法安置、结报系统转移更换不便等突出问题，可能会受到相关部门的强力抵制。针对这一问题，建议在复制之初优先考虑选择其他经办模式已出现突出问题的地区、已开展第三方经办但需要改良地区、政府管理体制改革推进程度比较高的地区等，在取得突出成效后再逐步扩大试点范围。
3.政府有组织能力。复制推广“江阴模式”必须要保证参与各方合理利益诉求得到满足，同时又能互相制约，通过正确合理的利益导向机制保证参与各方持续的积极性。
要实现上述各方利益均衡，就需要在政府主导下充分授权经办机构对医疗机构诊疗行为进行监测，卫生行政主管部门要根据经办机构的监测履行职权形成对医疗机构的监管高压，共同打击不合理诊疗，减少浪费，提高效率。
江阴市政府设立的“合”管理委员会办公室，直接向地方政府负责，并由卫生管理部门进行积极配合监督，是江阴模式区别于许多地方经办模式的主要特征之一。
4.政府补贴足额到位。政府的补贴水平和资金到位能力，直接关系到百姓的满意度和商业保险公司经办的积极性。
2012年，江阴“合”县镇两级政府补贴350元，同年全国平均补贴标准为240元。国务院常务会议还曾提出，到2015年，全国“合”政府补助标准将提高到每人每年360元左右。理论上，如果政府补贴水平能达到国家预定目标，地方经济发展水平不应是江阴“合”复制的主要障碍。
但也必须认识到，资金及时足额到位问题在部分地区仍客观存在。作为全国百强县之首的江阴市，2011年人均财政一般预算收入可达到1.3万元，是江苏省各级财政收入人均水平的2倍，是江苏人均财政收入最低县级市的8倍，“合”补贴支出仅为政府财政收入的1.1%，基本不构成政府负担，但在一些政府财政紧张且管理不到位的地区，挪用“合”基金或者拖欠管理费用的情况并不罕见。一般来说，在较为富裕地区复制“江阴模式”将更易实施。
5.政府为公司经营补充医疗保险提供政策支持。“合”制度遵从以收定支、收支平衡的原则，在3种经办方式中，政府对保险公司经办方式的审核往往更为透明和严格。
保险公司作为商业性机构有盈利的要求，而管理“合”和基本医疗保险基金本身很难获得利润，因公司品牌提升对商业保险业务市场份额的推动作用缓慢且效果难测。
在当前阶段，只有允许保险公司同时经营补充医疗保险并给予一定政策支持，可预见的利润才能使公司愿意经办和舍得投入，医疗支付的管理效果与公司盈利进行挂钩的机制才能推动公司充分发挥第三方经办的效率优势。
太平洋寿险长期在江阴经办学生补充医疗保险，2010年后又开办非学生补充医疗保险，借用合基本医疗保障的筹资和支付平台进行几乎零成本的管理和宣传，当前，年缴费标准统一为50元，在自愿参加基础上获得了100%参保率。
与“湛江模式”相比较，其具有费用自担、非强制性、预计利润率较高等特征，但也对区域内参加者缴费能力提出了较高要求。
（二）医疗卫生部门的配合和支持
卫生行政管理部门和医疗机构是江阴“合”经办模式的重要环节，只有取得其配合和支持，第三方经办医保才能顺利推进，商业机构的管理效率才能充分体现。
1.医疗体制改革到位。作为卫生服务机构，应该具有科学的运行机制和盈利方式，但如果一个地区多数医疗机构都习惯于松散式管理和依赖于“以药养医”等违规方式实现利润，那么，保险公司强行参与医疗行为管理，势必将受到众多收益降低的既得利益者的抵制。
江阴“合”未曾受到医疗卫生系统的抵制，表面看与其政府支持、方案科学、基金快速增长促进医疗机构收入提升等因素相关，但从本质上来说，则是因为江阴的医疗体制改革比较到位，才有提升医疗效率的需求和可能。
2.医疗机构有合作积极性。江阴“合”补充方案通过提升基层医院的报销比例鼓励群众优先到基层医院看病，缓解了各级医院优质医疗资源不平衡的矛盾。
远程会诊中心把重症病人留在医院治疗，每次专家会诊还让医生免费接受专家培训，所以医院乐于免费为其提供办公场所。必须正视医疗机构的利益要求，用科学的方案和措施调动其积极性，经办工作才能持续深入。
3.允许保险公司参与医疗方案的制定。允许保险公司推进医疗管理，必须先允许公司能够参与每年的医保政策制定和获得医疗信息，并配合公司建议抑制不合理的医疗行为。医疗机构和卫生行政部门能够积极与公司进行深度合作，是实现第三方医疗管理服务效率的重要保证。
（三）保险公司的积极参与
存在具备长远发展理念、科学考核机制、稳定领导者和强大服务能力的保险公司，是能够复制“江阴模式”的客观条件。
1.公司拥有长远发展的经营理念和科学考核机制。经办“合”或社会医疗保险，开展管理式医疗服务，面临高投入、高风险和协调难的问题，且前期难见效益。商业公司只有具备长期发展观和做市场领先者的目标，才能忍受前期的无利润或者亏损，并在前期投入足够资源建设医疗管理网络。
保险公司经办“合”业务，必须取得上级机构的支持，在考核指标上给予倾斜，允许其在较长时期无利润甚至亏本。急于盈利的保险公司，不适合参与“合”经办业务。
2.公司拥有相对稳定的领导者和管理团队。公司只有拥有稳定的坚毅的领导推动者，才能具有稳定的发展战略，在一个较长的时期舍得投入和打基础。
江阴太平洋寿险在经办“合”的11年中，公司政策始终没有动摇，负责人始终没有更换，服务水平不断提升，服务项目不断扩展，走上了逐步完善、良性循环的发展道路。保险公司参与经办“合”工作，必须有打持久战的准备，打基础的负责人应经过严格审查并尽可能在三五年内不频繁更换。上级公司应为经办机构提供足够的精算、医疗、管理等方面人才支持，打造一支稳定、专业、高素质的管理团队。
3.公司服务能力能满足经办的需要。保险公司能否提供足够专业、足够效率的服务，是“合”经办获得成功的必需因素。
衡量公司服务能力需要满足四个要求：一是达到基金满负荷安全运行目标，不能使“合”基金产生大量结余或发生亏损；二是达到基金效率管理目标，管理总成本不能超过同类地区社保或医疗机构的经办成本；三是达到医疗费用增长水平控制目标；四是确保简便、公平、高效的结报服务。这四项要求，是江阴“合”的管理目标和实践方向，也是选择“合”经办公司的重要参考标准。
4.公司经办具有较高的成功率和可接受的失败转轨成本。“合”等基本医疗保险管理需要稳定的长期经营，一旦失败，系统转换会给百姓和政府带来诸多不便。为了避免频繁系统转换给百姓和政府带来的诸多不便，必须充分估计保险公司经办失败的可能性和转轨成本，严格筛选公司经办资格，建立规范化和可衔接转移的管理流程，既充分发挥市场经济的力量，又将第三方经办风险降低至最小程度。
（四）群众的意愿和参与能力
一般来说，群众都愿意享有更高水平的医疗保障，而且政府的补贴力度越大，地方经济发展水平越高，群众参与的积极性也越强。他们关心的不是谁来经办，而是报销方便公平快捷、个人支付可承受、补偿范围和比例的扩大。
在国家不断提升“合”政府补贴力度的情况下，个人支付能力对“合”基本保障部分参与度的影响越来越小。但是，以个人筹资为主的补充医疗保险，与参与者的收入水平就具有很强的关联。
总体来看，在经济较为发达的区域，政府作风更为开明、政策补贴力度更大、百姓的保障需求更高、个人缴费能力更强，也更容易复制江阴“合”经办模式。
复制的相关建议
购买第三方服务经办医疗保险是经济社会发展到一定程度政府职能转变的必然选择，“江阴模式”具有一定条件下的可复制性。
今年3月，国务院总理温家宝在政府工作报告中强调，“有条件的地方可对各类社保经办机构进行整合归并，有些服务可委托银行、商业保险机构代办”，实际上是对经办模式的肯定。
卫生部、保监会、财政部和国务院医改办刚出台的《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》，是为了保证在规范运作的基础上，使商业保险机构参与合经办服务方式实现可持续发展。因此，建议从以下几个方面稳步推进其复制推广工作：
一是选择部分合适的地区逐步开展推广试点。优先考虑全国百强县等富裕地区、医疗卫生体制改革比较深入地区、商业保险市场竞争程度比较高的地区、社保或卫生等经办方式已出现突出问题的地区。在经济较为发达的江苏，政府对购买商业保险服务推动医改工作给予了长期的大力支持，在无锡江阴、苏州太仓、镇江等地的试点都已取得积极成效，也为深入推进保险经办工作打下了较好的基础。
二是积极探索并认真总结试点经验，进一步完善第三方经办的机制，提升运行效率。在政府观念普遍转换和保险公司经验积累成熟时，逐步在一些发达省市大面积进行推广。
三是鼓励富裕地区政府出台相关政策，允许和推动保险公司开展补充医疗保险业务，并对补充医疗保险的定价和收益率进行约束。
四是在医保统筹推进过程中，允许不同基金支付管理模式的存在，通过市场化的良性竞争，提升基金管理效率，推进基金监管和管理职能经办方的分离，进一步促进政府体制改革和职能转变。
五是推动商业保险经办医保业务的制度化、规范化、标准化和高效化。出台全国或全省的细化管理规定，明确“管办分离”各方职责，严格经办公司选择标准，统一结算网点、信息系统和服务的标准，维护经办工作的稳定性和长期性，鼓励公司不断提升经营效率，确保被保障群众的权益不受侵害。
