创新管控

让群众、政府放心

日常检查、定期抽查、联合检查、网上监控“三位一体”管控新模式，实行公示制度，即时结报，让农民投保明明白白，理赔公平公正。

合定点医院的服务行为规范与否，是决定合制度能否健康发展的重要一环。国寿南通公司和定点医院建立既合作又相互监督机制，让农民投保明明白白，理赔公平公正。

强化定点医院服务管控。着重加强对定点医院的诊疗行为和医疗收费等环节的监督管理，创新机制，探索出日常检查、定期抽查、联合检查、网上监控三位一体”管控新模式。

在日常检查中，各乡镇专管员每天深入到病房核对患者身份，查阅病历记录，调查核实相关问题；对结报点所在定点医院每日查床一次，对所辖范围内的其他定点医院每周查床两次，查床的主要内容是根据住院患者的身份证核实参合身份，防止冒名顶替。巡视住院患者是否在院，防止挂床住院等，对检查中发现的一般问题，专管员及时和医院院长沟通，对严重的违规问题及时汇报，结算管理中心按服务协议向卫生部门提出处理建议，由卫生部门视情况采取相应的处罚措施。

定期抽查，每季度公司都要组织结算管理中心工作人员对定点医院进行抽查，抽查的主要内容除日常检查内容外，还将查阅在院及部分出院患者的病历记录、处方和费用清单，看其病历记录是否及时、准确、如实填写，处方、医嘱单、费用清单是否一致。检查医院使用目录外药品是否事先告知患者或其家属，并经签字同意。按照合理检查、合理用药、合理治疗的原则，检查医院有无重复检查、搭车开药、乱开药等现象。对冒名住院、挂床住院、与病人串通造假等违纪违规行为，一经查实，除追回补偿款外，违规单位必须缴纳发生额5倍以上、10倍以下的违约金。

同时，还采取联合检查，公司和区合管办组成联合检查组，按区合管委《关于进一步加强新型农村合作医疗定点医院监督管理的通知》精神和《新型农村合作医疗定点服务协议书》的约定，主要检查定点医院的组织领导、制度落实、协议履行和信息公示情况。采取定期（每年两次）与不定期相结合的方式对所有定点医院进行检查考核，平时、半年、年终考核分别占总分值的30%、30%、40%。全年考核得分不足90分的医院，每降低1分扣除5%的定点服务保证金；考核得分不足80分的医院，除按比例扣除保证金外，暂停其一年定点服务资格。

同时，实行合作医疗定点服务监管与医政管理相结合，切实解决部分医疗机构管理混乱的问题。凡年终检查考核得分80分以下的医院，将对其定点服务资格提出质询与警告并责令限期整改；得分70分以下的医院直接取消其定点服务资格，一年内不得重新申请确认定点服务机构。

网上监控。结算管理中心根据医院每日上传明细，对发生的可疑数据（如医疗项目费用过大、不可报金额为负值、自费金额过小、重复检查、不合理用药等）进行分析记录并进行有针对性的突击检查，从而使风险得到事前控制，保障合作医疗基金安全。

5年多来，公司对定点医院服务行为检查达5000多次，与区合管办联合检查10次。先后有10家定点医院被扣罚了服务保证金，1家定点医院被取消了定点服务资格。通过严格的监督管理，医疗机构定点服务行为得到了进一步规范，挂床现象明显减少，住院费用不合理增长得到控制。

在加大对定点医院监管力度的同时，公司也加强了外伤性质的甄别与住院票据审核把关工作。由于工伤、交通意外、打架斗殴等造成的意外伤害不属合报销范围，公司安排了两名调查人员负责每年700多例外伤案件的调查，调查人员克服间隔时间长、外伤患者有意隐瞒事实等困难，采取正面调查，侧面走访，请交警部门、患者单位协助调查等方法，客观地收集证据，提高了理赔的准确性。在住院票据审核上，2010年进一步完善报销审核制度，严把资金审核关，加大对区外大额医药费发票的审核，主动到有关医院开展核实查对，坚决杜绝“骗赔”事件的发生。2010年拒赔假发票案10件，涉案金额37.3万元，拒赔补偿金额 11万元。

为让群众满意、让政府放心，合落实定期公示制度。采取了多层次的公示制度，定期在媒体和结报点、定点医院公示栏公示补偿情况。在合结算中心设置了两部举报投诉电话，随时听取群众意见和建议，使合工作始终处于社会及群众的监督之下。