通州，是江苏合发展的一个样板，被誉为“通州模式”。

中国人寿南通市通州支公司2010年参合率达98.92%，共筹集合基金49570.4万元；累计住院补偿248433人次，金额达36419.03万元；累计门诊补偿6526.85万元。自2005年通州合实施以来，参保农民累计达到555.23万人次，参合率一直稳定在90%以上。

2007年仲夏，南通合现场会召开，标志着合“通州模式”迈上一个新的里程碑。时任江苏省委书记李源潮、江苏省副省长王湛等领导先后视察通州合工作，给予充分肯定。

责任为先

做好政府管家角色

规范化的管理体系和运作模式是推动合科学发展的基石，为通州合“五个一”工程打下了坚实的基础。

通州合实施“征、管、监”运行模式，政府主导，保险公司充分发挥技术、人才、核赔理赔等专业优势，精简结报流程、改善服务质量，推进了合的可持续健康发展，在合科学发展上探索出“五个一”工程。

一套班子——精心组织，高效运作。合开办之初，基金结报支付工作量大、技术要求高，强有力的领导，才能保障顺畅运作。通州国寿成立了专项领导小组，“一把手”亲任组长，会同卫生、财政等单位制定了新型农村合作医疗实施方案，公司选调精兵强将组建专业团队，负责补偿业务、专管员队伍管理和中心机房、医保给付点的建设，做到了科学分工、各司其职。

一套制度——建章立制，规范运作。通州国寿先后制定了《通州区新型农村合作医疗保险业务管理办法》、《通州区合结算管理中心财务实施细则》、《通州区新型农村合作医疗计算机信息网络管理办法》等八项管理制度。在具体经营管理中，采取了全区统筹、统一管理、专款专用、封闭运行，结余结转下年滚动使用的方法，同时， 加强与区卫生局、区财政局等部门合作，共同解决工作中的难题，从而保证了新型农村合作医疗工作的顺利、规范开展。

一支队伍——精英团队，专业化运作。合业务开展之初，面临的最大问题就是缺乏一支专业化的管理人员队伍。为了打造一支优秀的精英团队，通州国寿不拘一格选人才，首先，通过镇政府推荐和面向社会公开招聘的方法，经筛选、考核、考察，从86名应聘人员中录用了26名基本素质较好的人员。其次，强化培训，开展了专业知识、职业道德、法律法规等系统培训。公司对录用的专管员进行了全封闭式的岗前业务基础培训，邀请区卫生局专业人员作了风险管控知识讲座，提高专管员对定点医院的监管水平。坚持每周组织专管员学习合政策、业务操作流程、计算机信息管理系统的运用等知识，不断增强专管员队伍的专业技能，提升职业化的管理水平。注重专管员的职业道德和服务礼仪教育，在队伍建立之初就邀请通州区检察院副检察长作了预防职务犯罪的专题讲座，提高其法律法规意识，增强责任感和使命感。在实际工作中，合专管员都能做到审核专业化、管理制度化、服务人性化。第三，以人为本，提高专管员的福利待遇。专管员考核合格后，统一签订劳动合同，办理“五险一金”，解决其后顾之忧。

随着该项工作的不断推进，政府支持力度的不断加大，公司正逐步提高专管员的收入和各项福利待遇，目前专管员的年平均工资达到 3 万元(含五险、年终奖及福利)。建立长效管理机制，认真开展自查自纠。合专管员承担了基金补偿过程中的首个“阀门”，他们的工作直接影响了整个补偿工作的公平和公正性。公司通过开展“规范经营行为，防范经营风险”等业务自查工作，及时发现问题隐患，严格执行办法，对相关经办人员、复核人员、审核人员经常进行警示教育。

一个流程——规范管理，精细化运作。规范合基金管理，实行专户管理、专款专用、收支分离、管用分开、封闭运行。在补偿款发放环节上改现金发放为银行存单发放，有效杜绝了侵占、挪用合作医疗基金行为的发生。在补偿审核上方严把“四关”，即初审关、复核关、审核关、审批关。遵循公开、公平、公正的原则，不乱赔，不惜赔，不搞人情赔款，一把尺子量到底。严格执行资金划拨制度，结算管理中心根据基金结报支付进度，按月向合管委申请拨款计划，区财政部门核准后及时拨付，确保补偿支付工作正常运行。

一个网络——科技高地，计算机远程运作。应用现代信息技术，打造合结算管理科技高地，该公司投入巨资建立了中心机房，在22个镇政府所在地医院落实了农保结报点，并配置了电脑、打印机等办公设备。在硬件到位的基础上，公司经过反复比较，选择了一家软件开发公司，合作开发了省内一流的信息管理系统软件和医院即时结报软件，按时完成了软件安装、调试工作，在很短的时间内完成了近百万参合人员基础信息的整理、审核、导入工作，对软件和数据库进行了调整维护。目前，全区所有镇结报点和定点医院，都开通计算机结报补偿业务，通过这个平台实现了公司与政府、公司与各定点医院的网络互联和信息共享，同时实现了定点医院的网络即时结报和实时监管。

创新管控

让群众、政府放心

日常检查、定期抽查、联合检查、网上监控“三位一体”管控新模式，实行公示制度，即时结报，让农民投保明明白白，理赔公平公正。

合定点医院的服务行为规范与否，是决定合制度能否健康发展的重要一环。国寿南通公司和定点医院建立既合作又相互监督机制，让农民投保明明白白，理赔公平公正。

强化定点医院服务管控。着重加强对定点医院的诊疗行为和医疗收费等环节的监督管理，创新机制，探索出日常检查、定期抽查、联合检查、网上监控三位一体”管控新模式。

在日常检查中，各乡镇专管员每天深入到病房核对患者身份，查阅病历记录，调查核实相关问题；对结报点所在定点医院每日查床一次，对所辖范围内的其他定点医院每周查床两次，查床的主要内容是根据住院患者的身份证核实参合身份，防止冒名顶替。巡视住院患者是否在院，防止挂床住院等，对检查中发现的一般问题，专管员及时和医院院长沟通，对严重的违规问题及时汇报，结算管理中心按服务协议向卫生部门提出处理建议，由卫生部门视情况采取相应的处罚措施。

定期抽查，每季度公司都要组织结算管理中心工作人员对定点医院进行抽查，抽查的主要内容除日常检查内容外，还将查阅在院及部分出院患者的病历记录、处方和费用清单，看其病历记录是否及时、准确、如实填写，处方、医嘱单、费用清单是否一致。检查医院使用目录外药品是否事先告知患者或其家属，并经签字同意。按照合理检查、合理用药、合理治疗的原则，检查医院有无重复检查、搭车开药、乱开药等现象。对冒名住院、挂床住院、与病人串通造假等违纪违规行为，一经查实，除追回补偿款外，违规单位必须缴纳发生额5倍以上、10倍以下的违约金。

同时，还采取联合检查，公司和区合管办组成联合检查组，按区合管委《关于进一步加强新型农村合作医疗定点医院监督管理的通知》精神和《新型农村合作医疗定点服务协议书》的约定，主要检查定点医院的组织领导、制度落实、协议履行和信息公示情况。采取定期（每年两次）与不定期相结合的方式对所有定点医院进行检查考核，平时、半年、年终考核分别占总分值的30%、30%、40%。全年考核得分不足90分的医院，每降低1分扣除5%的定点服务保证金；考核得分不足80分的医院，除按比例扣除保证金外，暂停其一年定点服务资格。

同时，实行合作医疗定点服务监管与医政管理相结合，切实解决部分医疗机构管理混乱的问题。凡年终检查考核得分80分以下的医院，将对其定点服务资格提出质询与警告并责令限期整改；得分70分以下的医院直接取消其定点服务资格，一年内不得重新申请确认定点服务机构。

网上监控。结算管理中心根据医院每日上传明细，对发生的可疑数据（如医疗项目费用过大、不可报金额为负值、自费金额过小、重复检查、不合理用药等）进行分析记录并进行有针对性的突击检查，从而使风险得到事前控制，保障合作医疗基金安全。

5年多来，公司对定点医院服务行为检查达5000多次，与区合管办联合检查10次。先后有10家定点医院被扣罚了服务保证金，1家定点医院被取消了定点服务资格。通过严格的监督管理，医疗机构定点服务行为得到了进一步规范，挂床现象明显减少，住院费用不合理增长得到控制。

在加大对定点医院监管力度的同时，公司也加强了外伤性质的甄别与住院票据审核把关工作。由于工伤、交通意外、打架斗殴等造成的意外伤害不属合报销范围，公司安排了两名调查人员负责每年700多例外伤案件的调查，调查人员克服间隔时间长、外伤患者有意隐瞒事实等困难，采取正面调查，侧面走访，请交警部门、患者单位协助调查等方法，客观地收集证据，提高了理赔的准确性。在住院票据审核上，2010年进一步完善报销审核制度，严把资金审核关，加大对区外大额医药费发票的审核，主动到有关医院开展核实查对，坚决杜绝“骗赔”事件的发生。2010年拒赔假发票案10件，涉案金额37.3万元，拒赔补偿金额 11万元。

为让群众满意、让政府放心，合落实定期公示制度。采取了多层次的公示制度，定期在媒体和结报点、定点医院公示栏公示补偿情况。在合结算中心设置了两部举报投诉电话，随时听取群众意见和建议，使合工作始终处于社会及群众的监督之下。

实行即时结报。在全区所有结报点都实现了即时赔付结算制度，大大提高了工作效率，近年来南通国寿通过不断推进，即时结报业务数量、质量均有了很大提高。

合监管是全方位的，每年审计部门对承办公司合基金经营与管理情况进行专项审计，审计结果显示，通州国寿管理严密、使用规范合法，未发生违法违纪及违规行为，从而有效防范了基金运行风险，使合这一民心工程健康顺利的开展。

提升服务

把惠农春风送到农民心坎上

通州合参保农民累计达到555.23万人次， 2010年参合率达98.92%，共筹集合基金49570.4万元，累计住院补偿248433人次，金额达36419.03万元 ，累计门诊补偿6526.85万元。

家住张芝山镇天星村的陆兵，于2010年10月5日掉入碱水池内造成全身大面积烧伤，共花去医疗费用587034.79元，通州国寿上门慰问，并送上8万元合住院补偿款。6年来，像陆兵这样的参合农民，该公司累计住院补偿达248433人次。

不断提升服务品质，才能把党和政府的惠农政策送到千家万户。对于通州国寿来说，参与合基金管理是一项全新的工作，专管员的工作内容、服务方式都没有现成的模式可循，部分群众对合作医疗政策、补偿标准在理解上存在误区，专管员在工作中碰到了很多困难，这对专管员的综合素质提出了更高要求。他们以高度的责任心、优质的服务、公平公正的办事原则、及时快速的工作作风，赢得了广大农民的认同。如平东镇的专管员是位女同志，上班途中发生了交通事故，腿部肿痛不能走路，她就吃住在办公室，放弃休息，坚持工作；平潮镇专管员在父亲病危期间，依然坚守工作岗位，没有请一天假。节假日期间，正是外出参合人员回乡结报的高潮时期，为了使参合人员尽快得到保险补偿，专管员经常放弃休息时间，加班加点审核赔案，保证及时结付。

家住十总镇二爻街道的周世英，2010年先后4次在通州中医院住院治疗，共花去医疗费用122909.68元，获得住院补偿54359.86元，病人出院时当场结报。正因为他们心里装着保户，处处为保户着想，老百姓从刚开始的疑惑到目前的积极参加，最终赢得了参合农民的理解和支持，一致认为中国人寿管理规范、办事可信、态度可亲，从而让群众深切感受到合是党和政府为广大老百姓办的一件好事、实事，在政府和参合群众之间架起了一座爱民拥政的桥梁。

通州国寿充分发挥专业性、技术性优势，从择医倾向、病种分布、补偿比例、特殊案例、各费用段人数占比、普通疾病与重大疾病之间补偿率差异等方面每半年进行一次运营分析；为了使合基金的使用准确、合理，符合客观实际，每个季度都向区合管委提交基金收支使用及结报补偿情况的书面分析报告，遇到基金运行中的重大问题随时报告，以便得到妥善处理。该公司提供的信息及时，分析细致，数据准确，为区委、区政府适时调整合政策提供了第一手资料，为政府决策提供了科学依据。

积极建言献策，完善补偿政策。在合基金结报支付工作中，及时总结汇总基金运作过程中的薄弱环节，提出合理化的建议提交区卫生行政部门论证，5年多来，多项建议被区政府采纳。例如，公司针对基金补偿水平不高、到南通市外住院的补偿标准较低、对患重大疾病农民的补偿程度不够等情况，及时建议政府部门调整住院补偿方案。政府对通州国寿的建议非常重视，逐年提高各费用段的补偿比例，最高补偿限额由2005年的2万元调整为8万元，并将转南通市外住院的补偿标准由50％调整为80％，让农民得到更大的实惠，针对参合农民到定点外医疗机构住院人数较多的情况，建议扩大定点医院范围。对定点医院违规行为屡禁不止的情况，建议将违约金从发生额的2倍提高为10倍等。这些建议被区政府采纳后，不仅使合政策更加贴近参合农民的需求，提高了参合农民的受益水平，而且也提高了广大农民对中国人寿的满意度。五载耕耘结硕果，惠农春风暖民心。合“通州模式”实现农民、经办公司和政府多方共赢的局面，自2006年以来，时任江苏省省委书记李源潮、副省长王湛、省卫生厅副厅长姜锡梅以及江苏保监局的领导先后来通州视察和调研，他们对合“通州模式”给予了高度评价。中央电视台生活频道“567”栏目、《中国财经报》、《中国保险报》、《新华日报》等媒体，相继报道了通州国寿参与合基金经营与管理的成效与做法。自2005年以来，通州国寿年年被当地区政府评为新型农村合作医疗工作先进集体，受到区政府表彰奖励，被政府称为名副其实的合“大管家”。