7月23日，世界银行在北京发布题为《中国农村卫生改革》的报告。2003年启动的合制度是对农村医疗改革的成功探索，历经5年在全国推广实施，是面向农村非正规就业居民的自愿医疗保险制度。

　　7月23日，世界银行在北京发布题为《中国农村卫生改革》的报告。这份报告回顾了中国农村卫生过去的问题及改革历程，并针对新型农村合作医疗(下称合)、医疗卫生机构和农村公共卫生的改革提出了建议。报告由世界银行首席卫生专家亚当・韦格斯塔夫担任主要作者，历时6年完成。

　　2003年制定“十一五”计划时，中国政府要求世界银行就农村卫生领域评价提供分析援助。世行的调研成果包括技术支持和政策建议。世界银行驻华代表处人类发展部主任蓝根博称，这份报告“为中国决策者评估和实施改革提供了实证依据”。

　　报销低、重大病――合尚需改进

　　世界银行认为，中国在21世纪初开展的卫生改革无论是规模还是速度都取得了令人瞩目的成绩。合、医疗救助等措施是中国在新千年伊始解决农村卫生挑战方面迈出的重要一步。

　　中国农村人口一度面临的境况是：核心公共卫生活动转移，个人卫生服务费用无情上涨，新的未保险的家庭只能选择放弃所需的服务或者因病致贫。

　　2003年启动的合制度是对农村医疗改革的成功探索，历经5年在全国推广实施，是面向农村非正规就业居民的自愿医疗保险制度。

　　世界银行与卫生部合作，综合了多个渠道的数据，包括项目调查数据、针对研究搜集的入户调查数据以及常规的卫生机构数据等，研究发现了影响合实现目标的几个因素：合未能降低次均自付费用，而这与当时制度设计的几个特点密不可分；合预算在卫生总投入中比例很小；重大病而轻门诊很可能促使患者和服务供方放弃花钱少、效果好的“基本”门诊干预，包括预防保健，转向价格较高的门诊干预；最后，费用控制方面有待加强――迄今为止，只有少数地区开始采用所谓的“预付费”方式，即在治疗前而非治疗后就确定支付额度。

　　《中国农村卫生改革》还指出了其他挑战。其一是筹资公平性。参合农民不管收入高低，都缴纳一样的参合费，只有医疗救助对象的参合费用由民政部门负担。其二是逆向选择――年轻人、健康人不愿参加。最后是补偿方案的设计过于复杂。患者要先垫付全部费用，然后才能得到报销；起付线、封顶线、共付比的规定比较复杂；另外，对于门诊的规定也千差万别，又非常复杂。定性调查中参加焦点小组访谈的很多农民都搞不清楚报销规定。

　　当然，中国政府也在不断改进，如2006年中央和地方政府将其对合的补贴翻了一倍，达到人均每年20元。这样，总的筹资水平就达到了人均每年50元，其中政府出资占80%。2008年年初，政府补贴再度翻番。

　　但研究人员认为，由于合资金占卫生总费用比重仍然很小，报销比例还是很低，据研究人员的一项测算，这个比例约为30%。另外，服务包仍然偏重大病。在很大程度上，合还是一个被动的买单者，在控制成本和提高质量方面筹码有限。所有这些都可能导致费用上涨。

　　独立性质、覆盖人群――医疗救助遭遇挑战

　　2003年，民政部在城乡地区开始执行医疗救助安全网制度。实施初期，该制度为特定弱势群体提供医疗费用和合缴费方面的资金援助。随着合不断铺开，医疗救助的重点已经转向帮助弱势群体加入合并为其提供共付补助。

　　与合一样，世界银行与民政部共同对医疗救助制度的初步运行进行了评估。研究人员认为，医疗救助制度仍然面临两大挑战。

　　首先是救助范围锁定最为弱势的人群，但较为贫困却尚未达到救助标准的很多人仍然被隔离在制度之外。

　　第二个挑战是医疗救助制度是否应该保持独立。既然医疗救助面向的人群是低保、特困和五保制度已经覆盖的人群，那么，将医疗救助作为一项福利纳入这些制度将会提高制度的运行效率。合全面铺开以后，这些救助制度就需要为救助对象缴纳参合费，并补贴共付费用。

　　未来改革建议

　　中国想要全面解决各项挑战可能需要继续进行更长期的改革。报告提出了中长期的改革建议：农村基层医院应有更大的自主权来控制人员的流动。