高产创建示范片编号或涉及的乡（镇、场）村（庄、分场）：

抽样小麦品种名称

抽样类型

田间（  ）/ 场院仓库（  ）

该县本品种种植面积（亩）

该县本品种单产（公斤/亩）

栽培管理记录

1、播种日期：     月    日 2、播种量：         （公斤/亩）3、取样时间：     月     日    

4、主要喷施农药（时间、名称、喷施量）：

5、生长期间主要气象灾害和病虫害：

抽样负责人信息

姓名：               工作单位：                               电话：                

传真：               通信地址：                               邮编：                

注：1、此表需分品种填写；2、抽样员在进行抽样时需同时填写此表，一式两份，一份随同样品邮寄、另一份单独邮寄到指定的品质分析单位。