记者走访

　　平谷合“共保联办”

　　编者话：

　　从2002年开始试点至今，本市合步入了第11个年头。10年多的时间里，合在保障广大农村居民身体健康等方面让全市近280万农民切 切实实享受到了经济社会发展成果。但是，由于体制、机构设置等方面原因，合发展进入了瓶颈。进一步整合资源，缩小城乡医疗差距探索合发展新思路， 已经成为社会各界关注的热点，成为有关部门和区县创新的重点。

　　三亩杏园，五亩桃树，是平谷区井峪村果农王建华全家的生计来源。2004年，王建华一家参加了合。2006年，他被确诊为先天性心血管狭窄 并进行了手术，此后每年要花费近3000元的门诊治疗费，没少和合打交道。同时，他还兼任了村里的“合协管员”。“平谷有275个行政村，每个村 都设有一个兼职的‘合协管员’，负责全村人的合事务。”他告诉记者。

　　井峪村有1360人，在平谷算是一个中等规模的村子，抛去非农业的住户，全村有1150多人参加了合，王建华一个人得处理所有事项。按照规 定，每个月1日到5日是合处理报销事项的日子，所以，一到月末就是王建华最忙的时候。“每天都得在村里大喇叭上喊：‘收票据啦，报销的赶紧交给我’。 都叫我‘王大喇叭’。”

　　在王建华看来，合最大的缺点就是繁琐。首先，需要报销的农民要把所有相关的票据交给协管员，协管员再交到镇里的合办公室，通过办公室的 系统提交到区卫生局。例如住院，就要交诊断证明、收据、药品清单、明细表、合作医疗本，前几年住三甲医院还要开地方医院的转诊证明，外科看病还要有口述 (说明得病原因)和病历。“村里人弄不明白，往往交上来的票据不符合规定，我也不太懂，跑到镇里就给打回来，一来二去的很浪费时间。一笔报销经常需要两三 个月才能下来。”

　　第二个缺点是后付制，王建华说，除了定点的区二级医院能够现场直报外，其他医院都要农民先垫付全部医药费。“这样很不方便，村里有得了大病需要长期住院的，家里也不富裕，上个月的钱报销了下个月才能住得起，结果只能不停地借钱住院，等报销完了再还钱。”

　　从2011年开始，平谷区开启了全国首例商业保险机构以风险保障形式与政府共同管理农合基金、共担赔偿风险的合合作模式——“共保联办”， 由中国人保健康与平谷区政府各承接合50%的基金总额和50%的基本医疗赔款，为全区23万参保农村居民提供基本医疗保险经办管理服务，合作期限为五 年。通过专业的商业保险公司参与合运营，让合办公室的专业程度得以补强，减少了不合理的医疗行为，提高了合的效率和农民的参合积极性。

　　“公司首先是设立了‘合专管员’，每个月到村里帮助协管员处理相关票据。”中国人保健康北京分公司平谷营销服务部经理赵士红说，通过专业保 险人员的协助，提高了协管员的办事效率。“第一时间发现票据是否符合规定，能节约大量的时间，同时还能普及合知识。”其次，保险公司设立一只专业队伍 协助区农合基金管理中心工作，“当时管理中心一共有9名员工，要处理全区23万人的合，工作压力很大。”截止到目前，人保健康已派驻15名工作人员， 其中包括一名博士。在区农合管理中心原有9人基础上，工作人员达到24人。

　　另外，从2011年1月开始，人保健康还独立研发了一套“社保通移动巡查平台”信息软件，通过医院的信息系统实时了解患者在院诊疗信息，在每一 位参合患者入住医院的3天内，查运行病历、核实患者身份、确认经管医生、追踪可疑病例和督促过度医疗、不当医疗案例的整改，对新入院患者进行全程服务和管 理。目前，巡查平台已经实现了平谷区4家二级医院、20家一级医院、130余个社区卫生服务站的信息化全覆盖。

　　同时，人保健康还设立了新的监管机构——“巡查办公室”，把这个监管机构直接设在了平谷区内重点二级医院。在平谷区医院门诊大楼八层一间张贴着 “PICC平谷区合共保联办项目医院管理一室”的办公室里，4名工作人员正通过与医院共享的数据平台仔细查阅病历资料，同时借助人保健康独立研发的 “社保通移动巡查平台”给予信息化处理。