本报讯 近日，笔者从沙湾区有关部门了解到，该区积极探索的合医保基金“总额预付”新途径，从根本上确保了合医保基金的安全。

　　该区12000多人参保合，筹集医保基金1070万元，但是，全年参保住院14081人（次），住院率11.13%，医保基金支出高达1292万元，亏损220万元。为此，该区敏锐地意识到，仅靠过去单纯地加强监管和加大违规处罚力度，不仅很难而且亏损额将越来越大。从2010年2月开始，通过广泛调查研究，在全市率先推出了合医保基金“总额预付，复合支出”新措施。

　　据了解，该区首先确定全区医保基金“蛋糕”的规模，本着“以收定支、量入为出”的原则，准确测算出当年全区医保基金筹资总额（包括医保基金历年的滚存结余），按10%的比例提取调节资金后，剩余部分作为当年可支配基金“总额预控”的“蛋糕”，依据各定点医疗机构上年度参保人员住院率、均次住院费用和均次补偿报销情况，综合考虑当地经济发展和人口变动等因素，合理测算出当年医保基金向各定点医疗机构“总额预付”的支付额度。同时由区医保部门与各定点医疗机构签订协议书：各定点医疗机构当年“总额预付”的医保基金实行“按月预付、逐月考核、年终决算”的方式支付，即区医保部门按月对定点医疗机构上报的参保人员住院情况进行审查，审定的住院报销费用若超过当月约定支付额度的部分暂不支付。年终决算时，当年可支配的医保基金总额若有结余，则按比例支付解决；若可支配医保基金出现赤字或不足以全部解决，则动用提留的调节金进行调剂；若提留的风险调节金仍不足以解决，超支部分则由定点医疗机构自行承担。

　　同时，强化对定点医疗机构“食用”医保基金“蛋糕”的全过程监管，区医保部门制定了规范、精细、量化的考核评分实施细则，主要分住院人员身份情况、平均住院天数、均次住院费、医药比、完全自费率、病历记录记载、医疗服务情况、计费情况等方面，突出对医疗机构可能发生的推诿、拒收病人，降低服务标准，冒名住院、挂床住院、杜撰住院病历、虚构住院病人、串换药品、冲抵起付费和自付费等监管重点。区医保部门在各定点医疗机构设置了公开举报箱和举报电话，建立了举报奖励制度。

　　该区自推出以“总额预付”为核心的医保基金支付方式改革以后，各定点医疗机构、特别是医务人员成为医保基金管理使用的“利益攸关方”和“风险共担方”，自觉实现由被动接受监管为主到自我约束为主、多方监管为辅的转变，促使定点医疗机构提高医疗服务水平和质量，准确把握参保人员入、出院指针，因病施治，合理检查、治疗和用药，从而有效遏制了参保人员医疗费用无节制地“疯涨”势头，缓解了群众“治病贵”的问题，基本满足了参保人员医治需求，从未因此出现过医院推诿、拒收病人或催赶住院病人出院、或医院降低服务质量的群众投诉，达到了医保管理机构、定点医疗单位和参保群众“三满意”的良好效果。