作者：张增国

    　一、传统农村合作医疗定位不清是其不可持续的根本原因

　　在研究新型农村合作医疗可持续性时，我们的视野往往局限于只是就新型农村合作医疗而言，这使我们的研究陷入了思路无法突破的困境。换句话说，我们尚未对其向何处去的问题进行过思考，制度不清，定位偏差是传统农村合作医疗不可持续的根本原因。

　　自从农村合作医疗产生以来，人们对它的定位一直是互助合作性质的保障制度。1979年由卫生部、农业部、财政部、全国供销总社发布的《农村合作医疗章程（试行草案）》中，对传统农村合作医基本属性的规定是：“农村合作医疗是人民公社社员依靠集体力量，在自愿互助的基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗制度，是社员群众的集体福利事业。”1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中提出要“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”，强调“举办合作医疗，要在政府的组织和领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人为主，集体扶持，政府适当支持”。按照这一原则，在《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》中将农村合作医疗的基本属性表述为：“农村合作医疗制度是农民通过互助共济，共同抵御疾病风险的制度。”

　　由于“自愿互助”依旧是农村合作医疗运行的基础，造成了农村合作医疗在全国范围内依旧处于“一蹶不振”的状态，一直持续到2002年。

　　二、新型农村合作医疗的仍没有走出定位困境

　　尽管人们对新型农村合作医疗的试点寄予了很大的希望，但2003年开始的新型农村合作医疗试点仍然没有突破这一定位上的局限，仍旧没有跳出“互助”的固有构架。国务院办公厅 《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中对“新型合作医疗制度”的概念的解释是：“新型农村合作医疗制度是由由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。”

　　在回顾农村合作医疗的历史时，不难发现传统农村合作医疗曾经取得了极大的成功，尤其是在中国农村经济状况十分困难的20世纪60-70年代，它对于保障农民的基本医疗需求，提高农民的健康水平发挥了至关重要的作用。农村合作医疗与农村三级医疗预防保健网和“赤脚医生”一起，并称为解决广大农村缺医少药的三件“法宝”，被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”。

　　但是它的成功，与其说是其自身的制度创新，反倒不如说是因为农村合作医疗所嵌入的高度集权的、革命性的、全能主义的政治经济体制和国家与社会关系更为关键。事实上，在领袖号召、舆论宣传、政治运动等形式的作用下，传统农村合作医疗客观上成为一种强制性的社会医疗保险制度，这是制度走向辉煌的重要原因之一。

　　三、新型农村合作医疗的未来是农村社会医疗、健康保障制度

　　农村合作医疗不仅是一个卫生问题，更是一个社会保障问题。从本质层次而言，新型农村合作医疗体系是一张保障农民生存权的社会防护网、安全阀，具有鲜明的社会保障性质。只有把新型农村合作医疗明确纳入到社会保障体系中去，农村合作医疗制度才能稳定运行和持续地发展。

　　客观而言，新型农村合作医疗在制度建设上还是有了很大的进步，尤其明确了政府组织、引导、支持和出资责任。但在最关键的制度性质问题上，依然定位于互助共济制度，而非社会保险制度，从而使制度缺乏可持续的依据。这首要体现在筹资方面，尽管引入了政府这个筹资主体，但除中央政府外，地方政府在这项制度中的出资责任并不明晰，同时并没有法律依据，从而使新型农村合作医疗在最初的运行中就缺乏足够的动力。

　　新型农村合作医疗要从根本上摆脱传统农村合作医疗“春办秋黄”的命运，就必须实现由“互助共济制度”向“基本医疗保障制度”跳跃。虽然由农村居民之间的“互助”而形成的“共济”也具有一定的社会保障功能，但这种社会保障功能是建立在乡规民约基础上的，带有很大的自发性与不确定性，因此“互助”所能产生的社会保障效果是极其脆弱的。而且随着农村经济体制的变化，这种建立在“互助共济”基础上的农村合作医疗制度已越来越不适应农村社会的发展需要，必须按照“与时俱进”的规律构建新的制度，即农村社会医疗保障制度。建立农村基本医疗保障制度是解决农民因病返贫的根本措施，从这个角度讲，农村合作医疗从“互助共济制度”走向以 “社会统筹”为基本特点的基本医疗保障制度已是势在必行。