作者：张增国

    　一、传统农村合作医疗定位不清是其不可持续的根本原因

　　在研究新型农村合作医疗可持续性时，我们的视野往往局限于只是就新型农村合作医疗而言，这使我们的研究陷入了思路无法突破的困境。换句话说，我们尚未对其向何处去的问题进行过思考，制度不清，定位偏差是传统农村合作医疗不可持续的根本原因。

　　自从农村合作医疗产生以来，人们对它的定位一直是互助合作性质的保障制度。1979年由卫生部、农业部、财政部、全国供销总社发布的《农村合作医疗章程（试行草案）》中，对传统农村合作医基本属性的规定是：“农村合作医疗是人民公社社员依靠集体力量，在自愿互助的基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗制度，是社员群众的集体福利事业。”1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中提出要“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”，强调“举办合作医疗，要在政府的组织和领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人为主，集体扶持，政府适当支持”。按照这一原则，在《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》中将农村合作医疗的基本属性表述为：“农村合作医疗制度是农民通过互助共济，共同抵御疾病风险的制度。”

　　由于“自愿互助”依旧是农村合作医疗运行的基础，造成了农村合作医疗在全国范围内依旧处于“一蹶不振”的状态，一直持续到2002年。

　　二、新型农村合作医疗的仍没有走出定位困境

　　尽管人们对新型农村合作医疗的试点寄予了很大的希望，但2003年开始的新型农村合作医疗试点仍然没有突破这一定位上的局限，仍旧没有跳出“互助”的固有构架。国务院办公厅 《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中对“新型合作医疗制度”的概念的解释是：“新型农村合作医疗制度是由由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。”

　　在回顾农村合作医疗的历史时，不难发现传统农村合作医疗曾经取得了极大的成功，尤其是在中国农村经济状况十分困难的20世纪60-70年代，它对于保障农民的基本医疗需求，提高农民的健康水平发挥了至关重要的作用。农村合作医疗与农村三级医疗预防保健网和“赤脚医生”一起，并称为解决广大农村缺医少药的三件“法宝”，被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”。

　　但是它的成功，与其说是其自身的制度创新，反倒不如说是因为农村合作医疗所嵌入的高度集权的、革命性的、全能主义的政治经济体制和国家与社会关系更为关键。事实上，在领袖号召、舆论宣传、政治运动等形式的作用下，传统农村合作医疗客观上成为一种强制性的社会医疗保险制度，这是制度走向辉煌的重要原因之一。

　　三、新型农村合作医疗的未来是农村社会医疗、健康保障制度

　　农村合作医疗不仅是一个卫生问题，更是一个社会保障问题。从本质层次而言，新型农村合作医疗体系是一张保障农民生存权的社会防护网、安全阀，具有鲜明的社会保障性质。只有把新型农村合作医疗明确纳入到社会保障体系中去，农村合作医疗制度才能稳定运行和持续地发展。

　　客观而言，新型农村合作医疗在制度建设上还是有了很大的进步，尤其明确了政府组织、引导、支持和出资责任。但在最关键的制度性质问题上，依然定位于互助共济制度，而非社会保险制度，从而使制度缺乏可持续的依据。这首要体现在筹资方面，尽管引入了政府这个筹资主体，但除中央政府外，地方政府在这项制度中的出资责任并不明晰，同时并没有法律依据，从而使新型农村合作医疗在最初的运行中就缺乏足够的动力。

　　新型农村合作医疗要从根本上摆脱传统农村合作医疗“春办秋黄”的命运，就必须实现由“互助共济制度”向“基本医疗保障制度”跳跃。虽然由农村居民之间的“互助”而形成的“共济”也具有一定的社会保障功能，但这种社会保障功能是建立在乡规民约基础上的，带有很大的自发性与不确定性，因此“互助”所能产生的社会保障效果是极其脆弱的。而且随着农村经济体制的变化，这种建立在“互助共济”基础上的农村合作医疗制度已越来越不适应农村社会的发展需要，必须按照“与时俱进”的规律构建新的制度，即农村社会医疗保障制度。建立农村基本医疗保障制度是解决农民因病返贫的根本措施，从这个角度讲，农村合作医疗从“互助共济制度”走向以 “社会统筹”为基本特点的基本医疗保障制度已是势在必行。

　　2006年09月27日，卫生部召开专题新闻发布会，卫生管理司聂春雷副司长在谈到中国新型农村合作医疗发展方向时表示，新型农村合作医疗的发展方向是要走向社会医疗保险，但将是一个非常漫长的过程。

　　2007年底，厦门市将新型农村合作医疗并入城镇居民基本医疗保险体系，建立起城乡统筹、全面覆盖的居民医疗保险制度；2008年7月，厦门实现新型农村合作医疗完全移交劳动保障部门；同时，建立城乡一体的基本医疗保险信息管理系统，城乡居民使用统一的社会保障卡刷卡就医，向“全民享有医保”的社会保障目标迈进了一大步。2007年末，天津市政府做出决定，将本市12个涉农区县的“合“工作全部移交至社保部门，经办机构亦“人随事走”，首开全国在省级行政区全范围内划转此项工作的先例。

　　尽管现在中国农村，尚不具备构建统一的农村医疗保障体系的条件，但是农村合作医疗向农村社会医疗保障发展的趋向已经确定。因此，有研究者主张在传统合作医疗的基础上吸收医疗保险的有益经验，加以“嫁接”，即发展和完善农村合作医疗保险制度，它是国家和社会依照一定的法规，为参加者提供基本医疗的一项社会保障。