防止因病致贫返贫的制度性设计

（ 2015年08月05日  03 版）

    唐钧

    当“基本医疗保险＋大病保险＋医疗救助”的中国医疗保障模式完全建立起来后，医疗服务对城乡居民的可及性及保障水平将有望大大改善，这对2020年实现全面小康，无疑是一项重要的保证。

    近日，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险意见》，《意见》提出：2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻；到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

    “十一五”期间（2006-2010年），中国的医疗保险制度实现了“覆盖城乡居民”的目标。上述“全覆盖”是由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗这三项制度共同完成的。

    2011年，国家财政向惠及10亿多人的除城镇职工医保之外的“体制外基本医保”——包括新农合、城镇居民医保和城乡居民医保（一些地方将以上两项制度合并运作并命名为“城乡居民基本医疗保险”）——总共投入了2197亿元，占当年“体制外”医保基金总收入的82%。但是，就医药费的实际报销比例看，城镇居民医保为52.28%，新农合为49.20%，城乡居民医保为44.87%。这意味着，全国还有10亿人，若看病就诊，自己就要掏医药费用的一半及以上，“看病贵”和“因病致贫、因病返贫”的问题仍然没有得到彻底解决。

    为了解决这个问题，由政府主导、商业保险机构承办的大病保险制度便应运而生。2012年7月，当时的国务院副总理李克强主持召开国务院医改领导小组会议，审议并通过了由发改委、卫生部等国家六部委联合制定的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。规定：这项制度所需要的资金主要是从“体制外基本医保”滚存结余的基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。当时，上述三项基金已经累计结余1364亿元，其中新农合824亿元，城镇居民医保414亿元，城乡居民医保126亿元。

    截至2013年底，已有23个省份出台大病保险实施方案。2014年，国家卫计委再次要求，尚未开展城乡居民大病保险试点的省份要在6月底前启动试点工作。到2014年年底，大病医保已在27个省开展了392个统筹项目，覆盖人口达7亿之众。

    从2012年7月国务院下决心做大病保险，到现在已经整整三年了。今年以来，党和政府对全面推行这项制度下了很大的决心。4月，中共中央政治局召开会议，议题之一就是全面推进城乡居民大病保险。到7月，国务院常务会议又专门研究城乡居民大病保险，提出要在2015年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保的参保人。

    三年来，在推行大病医保的过程中，对于相关的制度安排也在不断地进行修订和完善。譬如国务院常务会议提出的“从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金”，没有再提“滚存节余”。年初，国务院决定，将每个参保者的财政补贴标准再提高60元，达到人均380元；个人缴费标准提高30元，达到人均120元。这样，“体制外”的医保基金就达到人均500元了。如何评判这个标准的保障水平？举个例子，当年的“神木经验”，令国人羡慕不已而让一些官员大叫“不可能”，但有研究表明：神木的“免费医疗”人均医疗费用仅为400多元。

    有媒体记者问，关于大病医疗，从一开始就有报销50%的说法。以上国家审计署提供的数据中，“体制外基本医保”这一块也是50%上下，两个50%相加岂不就是100%。实际上，总体来说，大致的程序应该是这样的：大病医疗的费用，先在政府运作的基本医疗保险制度中报销50%上下，余下的50%再到保险公司运作的大病医疗保险制度中报销一半（50%），亦即总额的25%。两次报销的费用相加，能达到75%，这就与城镇职工医保非常接近了。

    当然，将社会保障与商业保险相结合是一个创新，这是毫无疑问的。尤其在中国，通常在制度设计上是会把政府的和市场的划分得一清二楚。在国际上，美国的医疗保障可以说是社会保障与商业保险相结合的范例，但是，美国的医疗费用是世界上最昂贵的，这也已成为国际共识。当然，中国的制度设计与美国还是不同，当“基本医疗保险＋大病保险＋医疗救助”的中国医疗保障模式完全建立起来后，医疗服务对城乡居民的可及性及保障水平将有望大大改善，这对2020年实现全面小康，无疑是一项重要的保证。

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