对话人：国务院首届医改专家咨询委员会委员、中国人民大学教授郑功成

　　北京大学医学部主任助理、卫生经济学教授吴明

　　【新闻背景】

　　近年来，不少地市将城镇居民医保、合整合成一种制度，以放大医保的效用。

　　从全国来看，有一些地市如广东深圳、东莞，已把城镇职工医保、城镇居民医保、合整合为一种制度，待遇水平一样，对于参保者来说已不存在身份的区别。

　　那么，整合医保制度、消除参保身份不同带来的差异，是否已成为医疗保障体系发展的趋势呢？三种医保该不该整合、该怎样整合、制约因素又有哪些？

　　【核心观点】

　　观点一

　　医疗保障体系发展只能循序渐进，只有将差距逐步缩小后，才能用一个制度覆盖所有人群。

　　观点二

　　目前未能迅速提升统筹层次的原因，主要还是城乡制度分割与管理部门分割，并非财力问题，各地医保基金有大量结余而非收不抵支。

　　观点三

　　医保不可能孤军突进，需要医疗卫生、医药体制改革紧密配合。

　　一问医保为何有区别？

　　记者：目前我国全民医保制度，推进到了哪一步？有人称存在碎片化现象，这怎么理解？

　　郑功成：经过3年努力，全民医保的愿景正在变成现实。

　　当然，全民医保并非是自动实现全民100%保险，也不等于全民免费医疗，因为我国选择的不是福利国家道路而是社会保险型制度，不参保、不承担缴费义务便不能享受相应的医保待遇。

　　所谓制度碎片化，就是应对同类风险的社保制度按不同人群进行分割的方式来实施。我国现行医保制度包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗，再辅之以医疗救助，是典型的城乡分割、就业人口与非就业人口分割。其成因主要有三：

　　一是城乡分割的路径依赖。改革前城镇是公费医疗与劳保医疗，农村是合作医疗，现在农村居民的医保虽再无合作成分却仍沿用过去叫法，并继续采取分割方式推进，这显然是旧体制的沿袭；

　　二是渐进改革的路径依赖。我国的改革事业普遍采取先局部试点后逐步扩展的渐进策略，医保也不例外，先从职工医保改革开始，再陆续建立覆盖其他人口的医保制度，从而导致了城镇就业人口与非就业人口的分割；

　　三是各地自主试验，虽激发了地方的积极性与创新性，但因缺乏顶层设计，致使各地医保模式五花八门。

　　吴明：碎片化现象与我国的发展状况有关，各地区之间、城乡之间经济发展不均衡，不同人群收入水平差距较大，这决定了我国在现阶段难以用一个制度、用统一的标准建立适合所有人群的医保制度。

　　因此，我国的医疗保障体系发展只能循序渐进，逐步推进医保制度的统筹发展，最终实现制度的统一。也就是说，只有将这些差距逐步缩小后，才能用一个制度覆盖所有人群。

　　目前我们国家的医保制度已经覆盖了全民，这一点确实很了不起，但保障水平还有待提高。

　　二问没钱是统筹障碍？

　　记者：医保整合分步走面临现实困境是什么？有些地方走得较快，如广东，是否与当地财力状况、人均支出水平高有关？

　　郑功成：我在2007年主持《中国社会保障改革与发展战略》研究时，曾邀请过多位专家研讨医保改革路径问题，提出三步走方案，即尽快将城乡分割的居民医保制度整合为统一的城乡居民医保，在条件成熟时再与职工医保整合为全民医保制度。同时，主张尽快从做实地市级医保统筹开始，在“十二五”期间向省级统筹迈进，最终实现全国统筹。

　　目前未能迅速提升统筹层次的原因，主要还是城乡制度分割与管理部门分割，并非财力问题。

　　因为各地医保基金有大量结余而非收不抵支，2011年底全国职工医保基金累计结余已达5525.52亿元，合结余824.42亿元，城镇居民医保结余413.57亿元。

　　况且，职工基本医保来自财政的补贴仅占3.47%，城乡居民医保中来自财政虽占82.09%，但中央财政负担了43.2%，而中央财政对中西部地区的投入更是占到80%以上。

　　从上述巨额基金结余和财力投入结构，以及西部地区也有医保城乡统筹与地市级统筹的成功实践，表明再以财力不足作为影响制度整合和统筹层次提升的理由并无依据。