合支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式的转变将加快步伐。5月15日，卫生部就《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（以下简称《意见》）专门召开电视电话会议。记者注意到，《意见》的核心是由后付制转向预付制，并在乡（镇）、村两级医疗卫生机构积极推行以门诊费用总额预付为主的支付方式改革。“这种改革必然会让药品市场释放出相当的需求，还会带来产品结构的变化，而且今后基层市场将会更加突出药品的性价比。”仁和集团副总裁余波看过方案后对记者说，在支付方式改革的前提下，必然会带来企业对营销模式、产品结构、推广体系，包括整个营销战略战术搭配的调整。

　　“混合”之虞

　　值得注意的是，《意见》指出，在实施门诊费用支付方式改革中，也可探索实行按人头付费向乡村（全科）医生购买服务的方式。对于特殊病种大额门诊费用，可探索实行定额包干的支付方式。这种混合的支付方式将坚持全覆盖的原则，并结合实际，动态调整合支付标准。

　　卫生部合医疗技术指导组组长李长明告诉记者，在乡村两级医疗卫生机构实行门诊费用总额预付为主的支付方式改革是一个很好的探索。他表明了两个观点：一是以前由于保障资金有限，合支付多偏重于住院补偿，门诊费用补偿顾及不够，这次提出门诊费用总额预付，更多地考虑到了参合患者的利益；二是合的支付标准动态调整，同时还将配合科学的绩效考核机制，通过考核对基层医务工作者进行督导，在探索实践中不断完善支付方式。

　　对此，《意见》明确指出，预算总额原则上每年协商调整一次。在实施门诊总额预付中，合经办机构要对定点机构门诊服务数量、质量、转诊率以及患者满意度定期进行考核，防范医疗机构分解处方、推诿病人、降低服务质量的行为。“这象征着医改从此找对了方向，农村人口相对稳定，为按人头付费创造了条件。而疾病多以常见病、多发病为主，这让按病种付费也成为可能，操作性相对较强。”医药营销专家杨昌顺如此认为。

　　不过，改革还有很多细节考验着设计者。李长明提醒业界注意：首先是怎样处理好合基金切块的问题。合基金分块至少要包括风险资金、门诊费用预付资金、住院补偿资金和少数特殊大病的补偿资金，如何科学合理地分摊这笔基金非常考验改革者的智慧。其次是配套机制的问题。合支付方式改革并不是孤立的，它需要系统给力，比如筹资能否平稳提高，门诊支付比例是否合理，怎样保证总额预付的支付能力和需求增长相适应？“作为新生事物，利益攸关方应理性地看待，合支付方式改革尚处于初级阶段，也不能过于理想化，我认为最关键的还是已试点的地方加强交流，更多地调研并不断在实践中完善。”

　　产品战略下沉

　　采访中，在基层市场精耕细作的生产企业普遍表露出欢迎的态度，但究竟该如何做这块市场，不同的企业想法不一。余波分析：企业需要重点关注的是产品战略的调整。“基层农村市场的营销战略要进行大调整，对于在基层市场价格相对较高的产品，我觉得应该更多地把重心放在药品生产环节的把控和利润的分配上；而质优价廉的产品则应侧重于产品的成本控制和渠道建设。”

　　而好医生药业集团市场部总监曹耀予则认为，国家对合的投资在不断增加，有助于基层药品市场扩容，但前提是产品要进合目录，这是企业开发基层市场最为关注的。

　　“整体来讲，在乡镇卫生院推行门诊总额预付等支付方式改革，肯定会扩大基层市场，只不过这个市场会扩到什么程度，主要还是要看支付方式改革的执行情况以及各地对政策的领悟程度，今后基层用药更规范，对品牌企业是有利的。”

　　《意见》还特别强调，积极推进按病种付费、按床日付费等住院费用支付方式改革，要按要求从2012年开始积极推进病种全覆盖的支付方式改革试点工作，争取到2015年实现在所有的统筹地区全面实施。记者发现，河南、江苏、四川等省已着手启动合支付方式改革。然随着医改的不断深入，也出现了一些新问题，比如说河南是全国率先全面铺开合支付制度改革的省份，该省参合人员住院人次急剧增长，1～2月份比去年同期增长26.67%，但统筹基金的增长幅度仅为17.12%。与此同时，合基金总量有限，但卫生资源浪费，过度医疗、过度用药等趋利现象普遍存在。