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新疆吉木乃县新农合为3.8万农牧民撑起"保护伞"


吉木乃县自2005年8月正式推行新型农牧区合作医疗试点工作以来,针对许多家庭为贫困所累,小病不愿进医院、大病更怕进医院,一场大病,使农牧民 “因病致贫、因病返贫”的状况,尝试建立多层次的医疗保障体系,在全疆率先引入商业保险作为合补充医疗保险,成功建立了“合+商业补充保险”的模式,在最大程度上缓解广大农牧民群众看病难,看病贵的难题,切实让农牧民得到了实惠。并陆续开展单病种质量控制与付费、民政求助“一站式服务”、医疗费用自治区、地区、县垫付直报等工作,使合制度日渐成熟,截止到2010年,全县合参合率为100%,累计筹集合基金1113.1万元,累计合支出888.3万元,为3.8万农牧民撑起了生命“保护伞”。

该县在各级财政逐年增大补助标准,人均参合资金总量增大的前提下,通过确定新型农村合作定点医疗机构,合理确定各级医疗机构医疗费用的分级补偿比例、起付线、封顶线,使农牧民收益最大化。目前,乡、县、县以上定点机构起付线分别为80元、200元、500元,超出起付线分别按70%、55%、40%报销,最高补偿限额年度累计为12000元。对参加合作医疗65岁及以上老年人和领取计划生育“两证”的家庭成员的补偿比例提高5个百分点,县、乡定点医疗机构实行30元的保底补偿。引入商业保险作为合补充医疗保险,参合农牧民每人缴纳保险费40元,其中30元由县政府承担,剩余10元由农牧民个人缴纳。对参合农牧民住院补偿在封顶1.2万元以下,按照农合的补偿标准,将乡级医院医疗机构报销提高10%,县级医疗机构报销比例提高20%,地区、自治区及医疗机构报销比例提高10%。对参合农牧民住院补偿在封顶线1.2万元以上,按照分级进比例法补偿,即1.2万元至5万元的医疗费用,报销30%;5万元至10万元的医疗费用,报销50%;10万元以上的医疗费用,报销70%。吉木乃县保险公司为患有大病的农牧民提供了大额补偿,进一步调整完善了合补充医疗保险的赔付方式,在“小额补充,大额补偿”具体补偿比例方面进行了调整,使“合”补偿最高额度从2.5万元提高到7.5万元,大幅提高了参合农牧民的保障水平。该县这种将商业保险补充到新型农牧区合作医疗的做法走到了全疆的首位。

该县农牧民医疗保障全覆盖,全县19576名参合农牧民办理了新型农牧区合作医疗补充医疗保险,农牧民看病就医后在医疗合作保险报销后,可凭票据在商业补充保险进行第二次报销,大大降低了看病费用高额的难题。截至目前,参合人数达19576人,参合率达到100%,合作医疗补充保险的实施,使农牧民的受益率显著提高,补偿人次由实施前的1713人次增至3426人次,补偿比例由实施前的34%增至51%。补偿金额达70.2万元。

吉木乃县是国家扶贫开发重点县,2010年全年生产总值4亿元,地方财政收入2456万元,在财政极度困难的条件下,政府出资共为8780名农村五保户、农村特困人员免除了合个人筹资部分,最大限度地实现了应保尽保。在为农牧民做好商业保险的同时,吉木乃县还健全了针对贫困农牧民的大病救助工作,将全县6700多名年收入在700元以下的农牧民全部纳入大病救助。这些人患病后还能再获得来自民政部门最高5000元的救助。去年全县209人得到了这项救助,救助金额达87万元。

在落实补偿方面,该县实行收支两条线管理,“钱帐分离,管用分开,资金封闭运行”。补充险的基金全部打入保险公司专户,用于农牧民住院补偿,年内一旦发生透支,保险公司依据赔付标准进行超额部分的补充赔付。县合管中心和保险公司对医疗过程、医疗费用做到双重审核,杜绝了人为扩大损失金额和 “非参保人员索取赔款”,确保了补充险补偿有效落实。

合作医疗商业补充险工作被吉木乃县委、政府列为解决民生问题的九件实事之一,已经平稳运行4年,4年来解决了困难农牧民无力参合和无力支付大额医疗费用的问题,此项工作得到了上级部门的肯定。“小额补充,大额补偿”的合补充保险普惠模式,既提高了“合”补偿比例,又扩大了对农牧民的补偿面,较好地发挥了基本医疗保障制度与商业保险服务于和谐社会建设的积极作用,得到地方政府、卫生部门和参合农牧民的一致好评。人保财险阿勒泰地区分公司开展的合补偿商业医疗保险,在县政府的大力支持下,依托合经办机构,通过制定合理赔付方案和及时提供补充补偿金额,扩大了保险公司影响面,使其财险业务有较大幅度增加,在取得一定经济效益的同时,也取得了较大的社会效益,赢得政府、农牧民的“双满意”,实现了社会效益和经济效益“双丰收”。


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