本报记者余向东肖力伟胡明宝

    去年底的一天，家住陕西省汉中市宁强县汉源镇滴水铺村的农民姚大志，突感头晕乏力，不出半个小时，他就在家属的陪伴下，住进了位于镇上的宁强县天津医院汉源分院（天津市政府对口援建）。

    今年74岁的姚大志3年前曾患过脑梗，过去出现病情时，要到距家几十里的县城就医，现在不需要再东奔西跑了。姚大志说：“我在镇上治疗与在县城医院同等待遇，而且合作医疗的报销比例大，能省不少钱。”

    如今在宁强，大多数老百姓都像姚大志一样，生病不再向县城里的医院“挤”，而是就近选择乡镇医院治疗，因为他们知道宁强的大小医院如今是“一家人”。这一变化，源于宁强县创新探索推动医疗卫生资源下沉，解决群众“看病难、看病贵”的医改模式——“医共体”。

    推动医疗卫生资源下沉，建立双向转诊的“医共体”机制

    宁强县地处陕西省西南隅、陕甘川三省交界处，北依秦岭，南枕巴山。过去农民治疗小病选择在个体诊所，大病直接去县医院，乡镇医院面临日渐萎缩的尴尬局面。而对于山区百姓来说，因病致贫、因病返贫问题尤为突出。宁强县最远的乡镇距离县城3个多小时车程，山区群众看病难、看病远、花费大，一直是困扰当地政府和老百姓的突出问题。

    宁强医保改革破冰，从医院托管开始。2013年，宁强县围绕探索优质医疗卫生资源下沉、方便群众就医的医改路径，确定了以县天津医院托管青木川镇卫生院为试点。2017年，在托管试点取得成效的基础上，3家县级公立医院牵头与11家镇办卫生院建立医疗服务共同体关系（简称“医共体”）。

    2018年，根据改革实践经验，宁强县合理规划县域医共体建设，确定由天津医院和宁强县中医医院这两家县级公立医院牵头，与18个镇（办）卫生院组建2个县域紧密型医共体，形成县镇村三级医疗机构责任、利益、发展、服务、管理共同体。

    据宁强县天津医院医共体总院院长张汉沛介绍：“医共体的建立，不仅有力推动了‘医生、医技、病人’的三个下沉。而且之前病人‘转上不转下’、医疗资源集中在县级医院，群众看病难、看病贵的状况都得到了有效缓解。”

    宁强医共体通过双向转诊的良性机制，可以破除老百姓“看病难”的问题；群众就近就医费用低，报销比例大，又在一定程度上缓解了“看病贵”的问题。

    改革医保支付模式，实行“医共体”新农合基金预付包干制

    宁强县医共体改革以新农合基金为利益链条，通过改革医保支付模式，实行医共体新农合基金按人头总额预付包干的支付方式，纵向整合县、乡镇、村三级医疗卫生服务网络资源，重新明确各级医疗机构功能定位。

    所谓新农合基金按人头总额预付包干制，是医保部门将不超过当年筹资总额10%提取风险基金、按人头提取门诊费用及大病保险基金后，剩余基金进行总额预算，交由医共体包干管理使用。

    辖区居民有自主选择医院就医的权利，患者在医共体外医保定点医疗机构就医的医疗费用，由医共体总院以“购买服务”方式进行结算。新农合基金预付包干后，如有节余由医共体用于绩效考核和事业拓展；如果预付包干基金超支，原则由医共体总院负担，但是遇到重大疫情、重大自然灾害的情况，由医共体与县医疗卫生部门按2∶8比例分担。

    “支付方式的改革，促进了利益导向的改变和医患之间的利益趋同，实现了三个转变，即‘要我控费’向‘我要控费’的转变、‘患者无序就医’向‘有序就医’的转变、‘治病为中心’向‘预防为中心’的转变。三个转变切实起到了控成本、降费用、保质量、提效率的作用。”宁强县卫计局党组书记、局长明勇告诉记者。

    据明勇介绍，按人头总额预付制，赋予了医共体自主控费动机，医共体从医保获得的补偿费用由“医院收入”变成“医院成本”，迫使其主动开展精细的成本管理与成本控制。医院成为“医保基金守门人”，让内行去监管，上下转诊制度、分级诊疗也能得到严格落实，让患者少得病、少得大病、人人健康，实现医、患、医保三方利益和目标趋同。