过度重复治疗、超剂量、超品种用药等违规行为将受重罚

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    南昌新闻网讯 自2003年试点推广新型农村合作医疗制度以来，越来越多参合农民的看病难、看病贵问题得到了有效缓解。记者从省财政厅获悉，为了规范合定点医疗机构，让农民真正受益，我省印发了《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》（以下简称《办法》）。《办法》规定，定点医疗机构允许或要求患者到门诊做大型检查、到门诊药房取药或院外购药、院外检查的，住院期间产生的门诊检查费、门诊药费乃至院外药费由医院承担；擅自提高药品价格的，或进行重复检查、过度、重复治疗，或违反临床用药常规及联合用药规范，超剂量、超品种用药的，使用非本病种治疗药物等违规行为，都将受到重罚，除扣减医疗机构补偿费用以外，严重的还将暂停或取消其定点资格。

    专家组督查日常监管结果将列入年度考核

    《办法》规定，各级卫生、财政部门要主动会同审计、公安、监察等部门，开展定期或不定期督查，严厉打击欺诈合基金的行为；认真开展定点医疗机构年度专项考核，使日常监管与年度考核紧密结合，确保基金安全。

    《办法》要求，将建立健全门诊检查、取药及大处方、大检查、小病大治、违规收费等投诉的受理、处理及反馈机制。对群众举报或反映强烈的、医药费用过高的、医药费用增长过快的定点医疗机构，还要组建有临床医药专家和物价管理专家参加的督查组开展督查。对参合患者、合经办机构的投诉的调查处理和专家裁决结果需及时反馈给投诉人。

    六项定性指标一项不合格将直接扣减财政补助资金

    《办法》规定，定点医疗机构年度考核标准分为定性指标和定量指标。其中，定性指标为“一票否决”性指标，定点医疗机构出现定性指标所列出的情况之一，年度考核直接认定为不合格，将直接扣减财政补助资金。六项指标为：未建立内部医疗质量与医疗费用控制制度，未将执行合制度的情况纳入科室和工作人员考核的内容，未定期开展考核评估并与目标管理考核、奖金或奖励性绩效工资发放挂钩；没有条件开展或不严格执行补偿费用即时结报（直补）制度并直接向参合农民垫付应补偿款；将合病人一次住院分解成二次甚至二次以上，允许甚至要求合住院病人到门诊做大型检查、到门诊药房取药或院外购药，未经医院批准到院外检查；存在过度检查、过度治疗、不合理用药、不合理收费等违规行为；以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取合基金；民营医院经相关部门考核不合格的。

    违反规定将暂停甚至取消定点资格

    相关数据表明，合制度推广以来，越来越多的参合农民敢进医院看病了。相应地，医院的业务收入较前也有了大幅增长。从这层意义来讲，合制度本身已起到了双赢的效果。为保持合制度长期健康的运行，省财政厅表示将对违规行为严肃处理。

    《办法》明确规定，对定点医疗机构违反医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、分解项目、私立项目收费的，擅自提高药品价格的，进行过度或重复检查、过度或重复治疗，或违反临床用药常规及联合用药规范，超剂量、超品种用药的，使用非本病种治疗药物的，累计违规费用达5000元-10000元的，年度考核直接认定为不合格，暂停定点资格一年；达10000元以上的，取消其定点资格，并追究医疗机构主要负责人责任。属经治医生个人行为的，个人累计违规门诊费用达5000元以上的，暂停六个月合病人处方权或暂停六个月以上一年以下执业活动。涉嫌犯罪的，将移交司法机关处理。

    此外，发现医疗机构和（或）相关人员开具处方和报销时将目录外药品（或诊疗项目）篡换成目录内药品（或诊疗项目），医务人员与冒名顶替者合谋伪造参合身份确认材料，通过虚增住院天数、虚报门诊、住院、体检人次，挂床住院或挂帐积累充当住院，伪造医疗文书及报销凭证套取合基金的，由病人所在地的县级合经办机构按违规费用同等金额扣减医疗机构补偿费用。