总额预付小步试行

    上海已在卢湾区和崇明县先行医疗联合体的试点

    上海医改值得关注的一个举动是组建纵向医疗联合体。在二级医院与一级医院、社区卫生服务中心纵向联合平稳运行近六年的基础上，上海医改方案提出组建“1+2+3”纵向医疗联合体的设想。

    参与相关方案的上海交大人文与卫生管理学院院长蔡仁华表示，“主要是考虑提高区域优质卫生资源的整体利用效能”，卫生部早年就曾讨论过纵向医疗联合体的构建，但因为其中的利益调整缺乏设计而搁浅。

    上海的对策就是健全转诊系统、医保支付等配套改革的措施。以前上海市民用医保卡可以在全市所有的医院就医，而医疗联合体成立后，每个参保人员只能在每一级别中选择固定的医疗机构就医。由于福利的不可逆特性，调查表明20%的上海老百姓反对医联体这项改革。

    前述上海市政协医卫组的专家认为，虽然在不同级别的医疗机构就诊，医保的报销比例拉开了差距，但由于其中个人支付只占一部分，因此能发挥的引导作用非常有限，这将影响医联体的资源优化配置功能。

    上海市卫生局医疗服务监管处的人士认为，推进这一改革需要一些技巧。比如试行单病种支付比例大幅拉开差距；并且考虑到目前基层医疗机构在软、硬件方面的弱势短期难以逆转，可以先推行区（县）级医院首诊制，既保证老百姓放心治疗，又能比较合理地利用资源。

    推进医联体改革还会必然遇到联合体内各级别医疗机构的利益分配，上海将借鉴全国医保试点城市镇江的经验，实行医联体内的总额预付制度。

    镇江已于2009年底在全国率先组建了纵向整合一、二、三级医疗机构的医疗集团。镇江医保局局长陈新中介绍，采取“打包付费”就是把医保基金使用的年度预算由原来对各医疗机构的分别总额预算，改变为对集团内医院统一预算的方式。总额预算指标由集团医院统一掌控使用，社区机构进行记账式虚拟预算，并赋予医疗集团总控指标内部调控的职能，以此促进集团内“小病在社区、康复回社区”利益机制的形成。

    据了解，上海已在卢湾区和崇明县先行医疗联合体的试点。知情人士透露，一、二级医院同属区县卫生局管辖，整合比较顺畅，三级医院与他们的联合还在小步试行，医保结算等利益分享机制尚未进入实操阶段。