“我的健康我管理”——石首市提升农村慢病管理服务能力侧记    农村新报讯 记者李陈通讯员熊红梅刘娟

　　“我们这些最需要帮助的病患群体，在慢性病健康团队的指导下，也学会了开展自我管理。”今年7月12日，石首市调关镇敕王庙村村民黄佑兵成为该市第一批家庭医生签约服务对象，并成为慢病团队健康管理学员，如今，3个月过去了，她已经从一名被动接受医生服务的患者，学会自我主动健康管理，成为该市促进农村慢病健康自治的诸多受益者之一。

　　村医上门，实行“个性定制”
    黄佑兵所在的调关镇，率先在该市启动家庭医生签约服务，并创新健康管理服务模式。
    该镇将慢性病患者分组管理。由各村村医上门定期服务，针对各组学员实行一对一服务和指导。“要想血压控制好，食物样样不能少，三口青菜一口食，主食放在最后头，做菜首选蒸煮拌，水果放在两餐间。”加入慢性病团队管理后，敕王庙村村医蔡秋文和学员签下了一份服务协议，蔡秋文每月上门帮学员进行常规体检，每两周进行一些健康指导微调，嘱咐用药和饮食，通过饮食、运动方面调解，帮助学员学会稳定血压和血糖的正确方法。
    在家庭医生签约服务协议书上，记者看到，村民可以享受到健康信息与咨询、建立家庭成员健康档案、个性化健康管理建议等8项服务，针对家庭成员的健康状况和健康影响因素，由签约医生服务团队定期为其制定个性化的家庭健康提升计划书，实施跟踪服务和评估，帮助城乡居民实现健康自我管理。

　　健康自治，撬动群众积极性
    家住调关镇琴台社区61岁的陈克球，是慢性病团体健康管理2组组长，除了遵守医嘱治疗，他还多了一项帮扶队友的任务：“我们组的陈祖香，是个53岁的女同志，接受新事物比较慢，不太会用血糖检测仪，她每天早晨到我家，让我帮忙量血糖。我们相互鼓励，一起坚持，每天晚饭后5个队友相约快走40多分钟，身体各项指标变好了。”
    调关镇中心卫生院副院长周军介绍慢病患者的“自治模式”时说，每30个村民以其居所地址就近划片分为6组，5人一组，分设组长、生活委员、文艺委员、体育委员、学习委员职务，各展特长。每组自建微信群，队友在微信群里分享当天的5次血糖监测指标，由负责该组的健康管理师给予综合评估和个性建议。通过团体集中健步走、小型聚会等活动形式，开展自助和互助，强化健康自我管理，发挥同伴效应，依靠群体自身力量，形成“我的健康我管理”的新模式。

　　整体联动，拓展服务内涵
    2017年4月起，石首市对市内所辖行政管理、医护及村医等推进健康管理服务相关人员举办专业培训——将传统医生管理病人的被动模式转变为医患结合、病人自助、主动管理的新型模式。
    为了提高居民的健康水平，打通健康管理“最后一公里”,　除了以家庭医生签约服务为基础，进行慢性病团队健康管理服务模式外，该市组建了“1+1+1”医疗健联体。采取乡镇卫生院每月巡回督导，村医每周随访，市级医院远程医疗服务、巡回指导、疑难病会诊等形式，在健联体内形成慢性病高危人群的筛查、签约服务、评估干预、跟踪管理、治疗、康复等一体化的全过程管理。
    目前，该市组建家庭医生签约服务团队119个，238名医务人员成为了服务团队中的家庭医生，重点人群签约3.4308万人，其中，65岁以上居民签约1.7923万人，高血压患者签约1.1375万人，糖尿病患者签约4533人，肺结核患者签约204人，重性精神病患者签约1070人，计划生育特殊家庭166人。全市糖尿病患者的健康管理板块已经搭建完成，具备信息采集、居民建档、健康评估、健康干预等内容和信息推送、信息互通等功能，确保了居民电子健康档案可追踪管理，群众可以通过手机短信、手机APP实现自我管理、自我干预。