本报记者 吕明宜 范学忠 宋修伟

    随着医疗卫生改革的不断深入，我国公共卫生服务水平逐年改善，但公共卫生服务均等化问题始终没有彻底解决，发展中“重医轻防、重城轻乡”的缺陷逐步显现。享受均等化的公共卫生服务、减少疾病带来的健康损害和财富损失已成为社会关注的热点和卫生发展的难点。

    近3年来，山东省枣庄市推行“两纵三横”即管理、服务两个纵向体系，区（市）、乡镇（街道）、行政村（居委会）三个横向层面的网络建设，统筹城乡公共卫生事业发展的做法，彻底走出了公共卫生体系“建设—萎缩—再建设—再萎缩”的怪圈，为促进基本公共卫生服务均等化工作探索出一条新路。

    卫生服务网络在农村断裂

    “一间破房一张桌，老头老太来守窝，发个糖丸打个针，像一年一茬搞春播”。这个顺口溜生动再现了改革之前枣庄乡镇卫生院开展公共卫生服务的窘况。

    由于公共卫生工作是公益性的，基本不创造业务收入，受上世纪80年代以来医疗卫生市场化的影响，乡镇卫生院等医疗机构对公共卫生工作普遍存在“文件应付、机构虚设、检查突击”的问题。基层医疗卫生机构科室设置、人员配置、物资保障均围绕临床业务开展，全市仅有基层公共卫生人员120余名，而且还不是专职，防保人员“（年龄）老、（力量）弱、（学历）低、（待遇）差”现象突出，乡村医生则忙于创收无暇顾及公共卫生工作。

    “那时候的白大褂，都是向‘钱’看！”说起以前的看病经历，患有糖尿病的薛城区陶庄镇大陶庄村村民刘传启告诉记者，每隔一段时间他就得到镇里的卫生院甚至区医院买药，不仅要排很长时间的队，想和医生多聊几句的愿望都很少得到满足。

    2009年以前，枣庄市的基层公共卫生仅靠区（市）疾控中心、卫生监督所等专业机构承担，全市50余所乡镇卫生院不能承担公共卫生服务工作，全市65个乡镇（街道）380多万人口只有7个疾病预防控制中心（市级1个、县级6个）和7个妇幼保健机构开展计划免疫、传染病防治、妇女保健等少量的公共卫生工作。由于这些机构都设在城市，所以服务的人群基本局限在城市居民，广大农村没有专门的公共卫生机构，公共卫生服务网络在基层特别是农村地区形成断裂，占人口近七成的农民享受不到应有的公共卫生服务。

    据统计，枣庄全市副高级以上卫生专业技术人员中的98％、医疗卫生总资产的86%、万元以上医疗设备的89％集中在城市。对农村公共卫生的投入，除国家无偿提供的疫苗及少量的工作补助外基本没有，广大农民因病致贫、因病返贫现象突出。

    这样造成的结果是，虽然城乡公共卫生机构在名义上存在，但实际难以运转，经费不足导致开展公共卫生工作积极性不高，有了经费又没有能力完成规定任务，导致各种传染病、地方病、慢性病防控不力，增加了社会健康风险，加重了群众就医负担，2008年全市传染病发病率达到了143.58/十万，孕产妇死亡率和新生儿、婴儿、5岁以下儿童死亡率分别为16.44/十万、4.27‰、5.47‰和6.29‰，而且发病率重点分布在农村。

    补齐农村公共卫生短板

    “65岁以上的老年人80多个，其中高血压43个、糖尿病12个……”4月24日，在薛城区常庄镇东麦村卫生室里，27岁的刘占宇穿着白大褂，正在仔细查看全村人的健康档案，作为这个村的一名公共卫生协理员，他的任务就是每天把全村的健康档案拿出来查阅一下，谁家的老人该体检了，哪家的孩子该吃糖丸了，还有孕妇的产检等等，都要主动提醒，及时随访。记者看到，在每个村民的档案上都列着详细的类项，具体到每天抽几支烟、喝多少酒都有记录。

    当看到患有高血压的村民顾克勤老人需要复测时，刘占宇拎起医药箱便朝他家走去。给老人量完血压后，他告诉老人：高压160、低压140，降压药还要继续吃。他还嘱咐，要少吃肉、少吃盐、少吃鸡蛋。  

    “他每个月都要来一次，两年来一直没断过。”老人告诉记者，两年前，小刘刚来的时候，要给村民免费查体，村民都不接受，有村民甚至还说：看病、买药都收我们那么多钱，能免费给我们查体，骗人的吧？

    “来几次之后，村民们就知道了：这是咱卫生院的人。现在村民们都接受了免费查体的方式，有时候还会主动提醒：明天是不是该我体检了？”刘占宇对村民在公共卫生方面的进步感到很欣喜，他更认为，这是政府给农民办的一件实实在在的贴心事。

    2009年，枣庄市城乡公共卫生体系建设工作正式破题。经深入调研，枣庄市提出了积极履行政府职责、整合优化城乡资源、补齐农村公共卫生短板、全面实施城乡公共卫生体系建设的思路。市、区分层建立公共卫生工作委员会，乡镇卫生院和社区卫生服务机构设立专门的公共卫生管理服务办公室，在行政村和居委会设立公共卫生协理员。截至2011年底，全市以区（市）为龙头、乡镇为枢纽、行政村为基础，纵横结合、功能完善、职责明晰的城乡公共卫生服务体系完全建立。全市共设立公共卫生办公室64个，为2727个村聘任了2799名农村公共卫生协理员。

    这两千多名协理员，就成了为农民提供最直接公共卫生服务的“贴心人”，承担起全市农村人口的建立健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、妇女保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神病管理、重大公共卫生服务项目等10大项公共卫生服务内容。

    经过两年的努力，城乡主要公共卫生指标已无明显差距。有这样一组数据：2011年，城乡居民健康档案建档率分别为95.8%和92.5%，0~6岁儿童保健管理率分别为90.0%和96.5%，孕妇保健管理率分别为85.8%和96.4%，儿童免疫接种率分别为99.8%和99.9%，65岁以上老年人社区（村）保健管理率分别为91.2%和87.5%，重性精神疾病患者管理率分别为77.5%和76%。

    “与其说是给农民提供了公共卫生服务，倒不如说是给他们带去了贴心关爱。”山亭区徐庄镇峨子山卫生室的公共卫生协理员陈加彬说，量个血压、测个体温，对卫生工作人员来说只不过是举手之劳，但是亲自上门，又提供的是免费公共卫生服务，还是让农民切实感受到了温暖。

    基层卫生院职能悄然改变

    公共卫生服务体系的改革，也让基层卫生院的职能悄然发生转变。

    记者走访了几个乡镇卫生院，大厅里几乎没什么人，一位来买药的村民告诉记者，现在有了大病，都到省里、市里的医院去治了，有个小病，在村里的卫生室就能解决。很少到镇里医院来，这次只是顺路拿点药。

    事实上，乡镇卫生院的发展正经历着公共卫生管理服务的实际需求和农民对医疗市场的选择。更大意义上，这个机构群体越来越承担起组织协调、上传下达和公共服务的枢纽角色。

    这种趋势，在峄城区榴园镇卫生院表现得尤为明显，全院44个编制人员，已经有30多个从事公共卫生服务，公共卫生服务已经成为这个卫生院的主业。

    薛城区常庄镇卫生院院长李杰对此也深有感触地说：“乡镇卫生院正经历着两个转变：思想观念正由原来的重医疗、轻预防向重预防、轻医疗方向转变；管理理念由原来的经营创收为主，向管理服务的角色转变。”

    “不仅如此，原来医院的防保股是最没人愿意去的部门，进去的人也大都没有工作积极性，比临床人员每月少赚几百甚至上千元。”李杰告诉记者，自公共卫生服务体系建设开展以来，这个部门的工资待遇每月能拿到2800元，地位在卫生院大大提升，待遇比原来翻了一番，年轻人也愿意来了，部门工作充满活力。

    在薛城区兴仁街道社区卫生服务中心工作的医生孙静，每个周末都要抽出一天的时间，到匡山腰村给农村的老人、妇女和儿童做免费的医疗保健咨询，他给68岁的糖尿病老人王令柏查完，又给孕妇查体，忙得不亦乐乎。

    “每天都要给20多个中老年人提供咨询服务，还要给他们发放健康读本。有的老人耳朵不好，一句话要说几遍才听得到，半天下来嗓子都哑了。”她告诉记者，她本来是学临床的，看到搞公共卫生服务更能体现医务人员的价值，她义无反顾地到防保股报了名。现在防保股的9个人，有七八个都是能跑能吃苦的年轻人。

    “乡镇卫生院的公益性角色将在今后的农村医疗改革中发挥更重要的主体作用。”枣庄市卫生局局长马守玉认为，以更积极的姿态承接公共卫生服务这个公益性职能，乡镇卫生院责无旁贷。

    开出体系运转的源头活水

    推行公共卫生均等化，实施的公共卫生项目越来越多，服务对象越来越广泛，要求也越来越高。这些工作由谁来做，怎样保证做好？

    枣庄的决策者们意识到，仅仅强调服务载体建设，不能在组织保障机制方面有所突破，就很难遏制“重医轻防”倾向和公共卫生功能萎缩、能力退化的问题，最终难免投入与效益不同步。

    公共卫生服务是一项吃财政的服务，人性化公共卫生服务的背后，是相关资金、人力的强力支撑和机制的不断创新。那么，枣庄是如何保障公共卫生服务体系运转的源头活水呢？

    ——在中央和省财政补助基础上，由市财政对各区县实行分类补助，市区两级财政对经费实施专户专账管理，按服务人口数量15日内直接拨付到承担任务的机构，保证了城乡人均15元的公共卫生经费及时足额到位。

    ——全市投入560万元，每名村级协理员每月补助400元；每个公共卫生管理服务办公室建设投入达到10万元，房屋面积不少于200平方米，而且办公室布局合理、设备齐全。

    ——截至2012年1月，枣庄市基层医疗卫生机构已有专（兼）职公共卫生人员3882人，公共卫生人员所占比例已达到35.1%。

    创新机制为一系列政策的落实开出了源头活水。

    枣庄将落实基本公共卫生服务项目作为各级卫生院绩效考核的重要内容，将服务人口数量、完成质量等纳入指标体系，同时引入群众评价机制，综合群众知晓率、满意度、服务利用率等指标进行评价，加大了基本公共卫生服务项目的分值权重，考评结果作为每月经费核拨依据和人员奖惩、绩效工资核定依据。

    在人才建设方面，2010年，集中两个月时间对公共卫生管理服务办公室专业人员和公共卫生协理员实施了全员培训；“十一五”期间每年对基层公共卫生人员全员培训至少1次；邀请国内著名专家前来讲学，共举办公共卫生领域名医讲坛17期，培训专业骨干2000余人次。

    体系建设完成后，分散在专业公共卫生机构和基层医疗卫生机构的公共卫生资源得到了有效整合，形成了紧密的纵向业务合作关系。枣庄市于全省率先完成了“疾病控制指导团队”试点，在此基础上进一步将临床与公共卫生技术骨干混合编队，成立“全科公共卫生指导责任团队”，“下沉”到乡镇卫生院和社区卫生服务机构，强化对基层的公共卫生业务指导、管理，形成了医疗、公共卫生龙头与基层紧密对接，医院与公共卫生机构、临床与公共卫生人员相互补充又互有独立职责的新型机制。

    通过科学的制度设计，枣庄统筹城乡公共卫生服务得到充分履行，全面涵盖了基本和重大公共卫生服务项目内容，实现了城乡居民人人享有卫生保健的目标。

    “凡事预则立，不预则废”。把预防的工作放在前头，能有效减少农民看病的医疗成本，将影响健康的隐患消灭于萌芽期。让老百姓不得病、少得病，即使得了病，也尽量少花钱看好病。这是一项看得见摸得着的惠民举措，更是枣庄统筹城乡资源、实现公共卫生服务均等化的初衷。