经济观察报 记者 降蕴彰 原定去年6月完成的医保“三合一”正筹备新方案，未来或将催生一个医保基金管理的第三方机构。

新方案可能实施的操作步骤是，分步、分类地推进医保整合。所谓分步，就是先将城镇居民医保与合合并为城乡居民医保，在此基础上，再将城乡居民医保与职工医保整合；所谓分类，就是由人社部门统管社保性质的医保，卫计委与民政部系统管理卫生福利、医疗救助性质的医保。该方案预计将会在下半年出台。

医保整合由国务院部署，之所以从去年搁置至今，在熟悉情况的一些专家看来，主要是合管理权的归属问题，相关部门争执不下。尽管在法理上，2011年实施的《社会保险法》已经明确，职工医保、城镇居民医保和合都属于社保性质的医保，如果将合一起计算，由人社部门管理的医保基金即将突破1万亿，但是否这三项基本医保都统归至人社部门管理，在部门实际职能分工中并未得到明确。

鉴于目前相关部门对于合的管理尚未达成一致意见，中编办方面很可能成立类似“医保基金管理中心”的第三方机构，作为政府直属事业单位，统一管理医保基金使用。

分步分类

2013年3月10日，国务院在“关于机构改革和职能转变方案的说明”中提出，要将城镇职工医保、城镇居民医保、合的职责等，整合至一个部门承担，随后，国务院进一步明确，要在当年6月底前，由中编办牵头，人社部、卫计委配合，限期完成三大医保整合。

医保“三合一”的职责调整主要牵涉到人社部和卫计委。按照中编办最初的医保整合方案，是将属于卫计委管理的合职责划归至人社部，这样医保“三合一”就统归至人社部门管理。人社部对方案持赞同意见，卫计委则表示反对。

据卫计委卫生发展研究中心研究员、卫生财政与绩效研究室主任应亚珍介绍，其实，早在国务院宣布医保整合之前，全国人大法工委就曾召集人社部、卫计委两方面就合职责归属问题做过讨论，两部委的意见截然相反。

卫计委一直坚持的最主要理由是，世界绝大多数国家都是由卫生部门统管医保制度。人社部方面则提出，目前合管理中，卫生部门既管医疗机构，又管医保基金支付，这种既当“裁判员”又当“运动员”的机制，很容易给合基金带来较大风险，将合管理划归人社部，就实现了管办分离、医保经办放开，合基金风险问题就会得到有效规避。

人社部方面还认为，合属于社保领域范畴。在目前五项基本社会保险中，只有医保中的合仍然由卫生部门管理，其它均由人社部门管理。将合归并社会保障部门管理，完全符合大部制改革的基本精神。

熟悉情况的专家表示，中编办主持医保整合的几次讨论后，之所以迟迟未能将方案确定下来，一方面是希望卫计委逐步认同对合职责进行调整，另一方面是认为医保整合一步到位的难度太大。

根据人社部、卫计委两方面的调查，目前全国有6个省级区域、32个地（市、州）和153个县（市、区）已经开展了医保整合，但基本都是将将城镇居民医保与合做了合并，真正实现医保“三合一”的还为数甚少，还没有比较成功的经验可以借鉴。

在今年全国两会之后，中编办已经将医保整合的思路调整到分步、分类推进的思路上来。目前的情况是，各方均认同先将城镇居民医保与合合并为城乡居民医保；但在合职责归属、卫生福利性质的医保界定等方面，人社部与卫计委还没有达成一致。

中国社科院世界社会保障中心主任郑秉文、中国人民大学劳动人事学院副院长郑功成等社保专家认为，合属于社保制度范畴，应该将合划归至人社部管理；应亚珍则表示，合和城镇居民医保主要是来自财政支持，政府缴纳的费用在这两种医保中的占比都达到80%，因此，明显带有卫生福利性质，将合划归人社部管理明显不妥。

应亚珍告诉经济观察报，目前卫计委系统内的专家还在通过多种途径争取合职责管理，希望继续加强对保管理的多种创新。

医保基金

在医保整合的讨论中，对医保基金的管理也是人社部、卫计委尚未达成一致的问题之一。在卫计委方面看来，全国13亿人口，参加合的人就有8亿多，实践也证明，卫计委对合基金管理的效率很高，三大医保的管理权应该都由卫生部门管理；人社部门则认为，合属于社保范畴，相应的基金管理也应该调整至人社部。

据卫生系统的专家介绍，合在2003年开始试点之初，按照最初政策规定，中央财政、地方财政和参保农民个人各负担10元，总计合起来，当年人均筹资标准只有30元。由于筹资水平低，保障负担重，人社部明确拒绝承担合的管理职责，原卫生部当时也并不愿承担，但最终由中央高层协调，才决定由原卫生部负责合的管理。

从起步到现在，在十年多的时间里，合发展速度很快，截至2012年底，合参保人口已经达到8.05亿，参保率98%，人均筹资水平达300元，核算下来，当年合筹资总额为2484.7亿元。与此同时，原卫生部还开展了合基金购买大病保险试点。

同样是2012年，从参保人数量上看，城镇职工医保和居民医保的参保人数分别为2.65亿、2.71亿，合参保人数远远超过这两类医保人数；从医保基金体量上对比，全国城镇职工医保基金收入为6062亿元、城镇居民医保基金收入为877亿元，有卫生部门管理的合基金还是比人社部的医保基金数目少很多。

熟悉情况的专家表示，如果今年合职责从卫计委划出来，可以肯定，下一步人社部管理的医保基金将突破1万亿元，届时对医保基金的管理也将提出更高的要求。

应亚珍认为，现在人社部等方面对医保管理片面强调医保基金平衡问题，如果下一步将合管理职责划归人社部，在医保与医疗分管的情况下，医院就会采取种种手段应对医保部门的管控，最终造成的结果是，病人就医难度加大、医疗费用负担加重、公众利益受损。