合划归人社部管理，只是为医保城乡并轨扫除了第一个障碍

　　3月18日，国务院总理李克强主持召开新一届国务院第一次常务会议，提出“整合城镇职工基本医疗保险(下称城镇职工医保)、城镇居民基本医疗保险(下称城镇居民医保)、新型农村合作医疗的职责”。

　　此前3月10日，时任国务委员兼国务院秘书长马凯在全国“两会”上作《关于国务院机构改革和职能转变方案的说明》中，也有对三大医保“由一个部门承担”的表述。

　　据《财经》记者了解，合未来划入人社部管理已没有悬念。

　　然而，主管职责归于一个部门只是开始，未来合与城镇医保制度并轨、乃至真正实现医保城乡统筹是大势所趋。但长达十年的部门分治以及当下三大医保制度分立之下，如何实现医保并轨，其间仍有诸多难题待解。

　　部门分治之弊

　　堪称世界最大医疗保障体系的合，起步于十年前。

　　2002年10月发布的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出，逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。次年1月，国务院转发卫生部、财政部、农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，进一步确立了农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资的原则。

　　当时，每年的人均筹资标准只有30元，中央财政、地方财政和参保农民个人各负担10元，财政投入占三分之二。

　　由于筹资水平低，保障负担重，人社部拒绝承担合的管理职责，卫生部同样不愿承担，两部门之间部长级协商也没有结果，最终中央高层拍板，决定由卫生部管理。

　　合的首批试点得以在2003年7月启动。正如其名称中并无“保险”二字所显示，合的制度属性与城镇职工医保明显不同，并未采用国际通用的社会保障模式，资金来源主要是财政投入，福利色彩浓重。

　　试点四年后，合从2007年起转为全面推进，一年之间全国参保农民就增加了3.16亿人。至2008年时，参保农民人数已经超过了8亿人，完成“全覆盖”。至此，合作为农民基本医疗保障的制度地位得以确立。

　　与此相应，合筹资水平也不断增长，实际人均筹资水平在2008年升至96元，增幅近63%，远高于此前数年的增速，筹资总规模达约784.6亿元。

　　在2009年新一轮医改开始后，合的筹资幅度急剧增加，至2012年，实际人均筹资水平已经达到约300元，筹资规模超过2400亿元，其中超过八成来自财政投入。

　　2013年，人均筹资水平将增至340元，筹资超过2700亿元，约占三大医保基金筹资额的三分之一。其筹资水平与城镇居民医保持平。

　　城镇居民医保的制度设置与合近似，但由人社部门管辖，在2007年开始试点，至2011年底，超过2.2亿人参保，当年筹资规模为594亿元，人均筹资水平略高于同年合水平。

　　伴随着覆盖面的不断扩大，原有的合管理体制越来越多地受到诟玻

　　由于分属两个部门管理，合和城镇居民医保在大多数地方并行：两套经办机构、两套人马、两套信息系统。而两个经办机构的信息系统互不兼容，不但存在重复建设情况，更导致大量重复参保。统计显示，城镇居民和合的重复参保约占总人口的10%，这无疑造成财政资金浪费。

　　这种情况对医保制度本身亦造成损害，导致风险不能在更大范围内分担，加剧医保基金财务危机的可能。

　　此外，新医改三年多以来，公立医院改革几无进展，基层医疗机构甚至出现“再行政化”趋势。卫生部门“一手托两家”(既管医院，又管医保)亦饱受质疑，这种安排使得博弈机制无法发挥效力。

　　统筹层次将上移

　　合制度初创之时，便明确其县级统筹的组织管理形式，这主要是由于筹资大部分来自地方财政。

　　原卫生部新型农村合作医疗研究中心(下称合研究中心)提供的数据显示：在合的筹资中，中央财政投入所占比例逐年提高，2011年达到37.70%；地方财政投入所占比例大致稳定，2011年为46.68%；农民个人缴费比例最小，且呈下降趋势，2011年为14.73%。

　　与此相对应，合的管理机构分层级设立，卫生部设有农村卫生管理司合作医疗处；各省卫生厅的合管理机构并不一致，多数归在农村卫生管理处或合作医疗管理办公室，只有个别省份设有独立的合作医疗处；在地市一级，则并无专门机构，由卫生部门人员兼任。

　　县级经办人员是合机构的主体，人数大约是参保农民的两万分之一，而且绝大多数并无专门编制。至2010年底，全国合经办机构共有工作人员约5.23万人，人均管理1.56万名参保人员。这意味着，人社部门如接管合，现有县级经办机构人、事的安排最为紧迫。

　　据《财经》记者了解，人社部倾向于提高统筹层次，利用信息化技术和整合的“社区平台”将经办能力延伸至基层。按其设想，未来合的统筹层次要与城镇医保的统筹层次匹配，而目前城镇医保的统筹层次大部分已是地市一级。

　　一位人社部官员表示：“同样的功能模块没有必要一层层向下设置。”在市级统筹的格局下，区县一级的经办功能将淡化；基层的各项公共服务“末梢”则整合在一体化的“社区平台”上。

　　对于统筹层次提高之后，医保基金支出扩大的副作用，人社部门倾向通过分级管理，利用报销梯度和转诊制度来控制就医行为的向上流动；用基金调剂来解决城乡和区域之间不平衡。

　　在医保专家看来，统筹层次的提高能够提高医保基金的抗风险能力，而医保政策和经办机构的统一则能提高效率，减少行政资源浪费。

　　“商保经办”前景不明

　　人社部门承接合管理权后，将成为三大医保体系的唯一管理者。

　　刚刚启动不久的商业保险机构经办医保政策是否得以延续，则前景不明。

　　2012年7月19日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组审议通过了《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》(下称《指导意见》)。时任国务院副总理李克强确定了“发挥市锄制作用，鼓励地方政府采取委托办理、购买服务等办法，支持商业保险机构承办大病保险，政府、个人和保险机构共担大病风险”的原则。

　　其所指大病医保，特指在合医保和城镇居民医保基础上的大病补充保险，与城镇职工医保在1998年启动之时即已搭建的大病补充保险框架不同。

　　合、城镇居民医保在启动之时，并未附加大病补充保险，参保人“因病致贫”现象时有发生。随着《指导意见》的发布，此两项大病保障制度空白得以被填补。

　　最早的“商保经办”探索出现在河南。2004年，新乡338万农民的合报销补偿服务，被委托给新乡国寿公司经办。在2009年1月8日召开的国务院医改领导小组会议上，李克强提出，要在基本医疗保险领域引入商保机构。

　　中国人民健康保险股份有限公司(下称人保健康)自2011年起在江苏太仓承接大病补充保险业务。其项目负责人表示：“(商保经办)是大势所趋，政府包揽所有服务肯定力所不及，也不符合管办分离原则，在小城市彼此牵连的关系网中，监管也难到位。”

　　该项目12名全职工作人员负责了43万参保人的大病补充保险，其中8人专职审核保单。在“保本微利”的原则下，人保健康对审核、控费态度积极。近年来支付年增幅为9%，低于太仓城镇职工医保费年支出15%的增幅。

　　自《指导意见》出台后，各大商业保险公司积极争取医保经办权。“只要能谈下来，和政府项目合作，可以掌握几十万参保人的信息，无论对公司形象，还是新业务拓展都有好处，所以竞争很激烈。”一位保险公司人士表示。

　　合移交人社部的消息一出，有保险公司担忧，这个正在打开的市翅否重新关闭。商保机构的担心并非空穴来风，自身有事业单位经办医保基金的人社部门对“商保经办”一直持反对态度。其主要顾虑在于，由营利性机构经办可能淡化医保的公益色彩。

　　2009年8月底，推行“商保经办”试点的洛阳市人社局局长王亚伟、河南省人社厅副厅长韩志奎被召至北京，数位人社部官员出面，要求河南方面必须把城镇居民医保基金的管理权、终审权和支付权收回。几经波折之后，“商保经办”的大病医保承办权终获确定，但必须“保本微利”经营的原则也被写入。

　　在太仓，人保健康与政府签订的协议中，规定前者年利润额不得超过保费的4.5%，多余盈余部分，不得归公司所有，必须进入名为“大病医保风险基金”的资金池，其所有人为人社部门。“就算微利，商保机构也愿意做，只怕政策有反复。”前述商保公司人士说。

　　在学界看来，此次合转交人社部门，中编办不可能大规模给予新增编制，移交中，难免出现合基层经办真空，而商保机构正是一支可以借助的力量，这是“商保经办”发展的好时机，且改革不应当走回头路。

　　城乡并轨挑战

　　人社部接收合，力求平稳过渡，但基金安全压力如影随形。

　　2012年，合的当年基金使用率达105%，首次出现当期赤字。此前的2011年，合基金使用率仅为83.5%，人社部有关人士指责卫生部门在整合预期之下“突击花钱”。

　　而合研究中心的一位人士认为，保障带来的需求释放、保障水平提高、基本药物制度导致病人向二三级医院流动等，是解释合赤字压力的理性原因。特别是在经济发达的东部地区，合支付压力日益增加。

　　3月18日，人社部召开合并轨内部咨询会，参会者包括一些地方经办人员与学者。人社部官员询问了各地基金收支情况，并讨论多种可能的控费手段。尽管面临赤字压力，但福利刚性使缩减保障水平的方法难以实施。“给出的承诺不会因机构合并而改变。”上述人社部官员表示，“不能因改革而影响其(参保人)收益。”移交过程中，人社部门将会审慎调整合“控费”等方面的政策。

　　“平稳移交、基金不出问题，是这两年主要考虑的问题。” 中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏说。但长远来看，合已与城镇医保并轨是更大的挑战。

　　职责移交之后，制度层面的整合，应从与“制度骨架”最为类似的合和城镇居民医保开始。人社部一位不愿具名的官员也表示，目前，两种制度的筹资和保障水平等方面差异，可用“一制多档”(统一制度，多个筹资和保障水平档次)来过渡。此前，一些地方已经有所尝试，根据中国医疗保险研究会副会长熊先军的统计，目前有6个省份、28个地级市和79个县的合与城镇居民医保整合，并划归人社部门管理。

　　然而，合与城镇居民医保主要依赖各级财政筹资，其可持续性并不确定，同时难以摆脱地域的限制，“可携带性”依然有限。此外，覆盖非稳定就业人群的城镇居民医保与合之外，城镇职工医保具有完全不同的筹资和保障水平，仅前两者合并，并不能完全实现医疗保障的公平化目标。

　　未来的方向应该是，医保与户籍脱钩，使农村人口享有与城市居民同等的医疗保障待遇。同时，对老人、未成年人和低收入者的医保，则应将统筹层次提高至省级或全国层次，事权与财权匹配，由中央财政承担更大的责任。