经济改革以来，农村三级预防保健网在财政分权制下面临着公共投资下降的挑战，合作医疗制度的覆盖面随着人民公社的解体加速萎缩。如何在农村社会经济组织结构发生巨大变化的情况下，建立适应于这种变化的基本医疗保健保障制度，至今仍是一个亟待探索的领域。

　　1.合作医疗制度的兴衰

　　合作医疗制度在1959年11月于山西稷县召开的全国农村工作会议上得到肯定，上世纪60年代起在全国推行，但真正普及是在“文革”期间。1968年毛泽东同志批发了湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验，称赞“合作医疗好”。在当时特有的狂热政治气氛中，各地公社社员无不紧跟。可是制度推广之后并没有显示出旺盛的生命力。除了极少数相对富裕的社队，多数社队的合作医疗制度都是春建秋散，难以持久。从凤阳县卫生局保存的工作报告中可以看出，仅1969到1979的十年间，合作医疗制度就已经几度大起大落。该县1969年开始试点，到1971年全县342个生产大队都实行了合作医疗。可是还不到两年，这一制度的推广就“出现了‘一紧二松三垮台四重来’的局面……截至1973年底，全县只有两个公社和五个大队在办合作医疗，占大队总数的15.8%”。

　　既然合作医疗的瓦解并不取决于集体经济组织的存在，那么它缺少可持续性的原因究竟何在？第一是财务制度不可持续，资金来源有限但支出却没有控制。凤阳县卫生局1983年在概述1949―1982年的工作时提到：合作医疗的资金筹集标准，是“根据大队不同情况，最多每人一元，最少每人一个鸡蛋”。医药支出则规定，“社员除交纳5分钱挂号费外，其他费用由合作医疗负担”。“本公社治不了的病人转到外地的一切费用由公社医院负担。”安徽省宣州市养贤乡竹园村“文革”期间的大队会计回忆说，1971年每人每年集资一元建立了合作医疗制度，大家都觉得医药费减免有好处，有了病就去看，结果每年都是财务收不抵支。可是谁也不愿增加缴费，集体补贴了几年就支持不下去了，1976年大队的合作医疗便彻底垮台。

　　合作医疗垮台的第二个主要原因，是干部和社员在享受医疗保健服务中的不平等。一方面，社队干部及其家属率先过度消费，多拿药拿好药。另一方面，在实行个人按一定比例缴纳医药费用的地方，干部及其家属带头欠账。以至于社员认为合作医疗就是“群众交钱，干部吃药”，丧失了对制度公平的信心。

　　合作医疗制度运行中的道德损害未被严格约束，从社员那里筹集资金越发困难。不过，由于公社时代生产队掌握着收入分配权。在自上而下要求推广这一制度的形势下，生产队一般在进行年终个人收入分配前，即根据社员家庭人口数从其应得收入中扣除合作医疗费上缴大队，从而轻而易举地避开了挨门挨户收费的难题。

　　当收入分配机制随着农业生产家庭承包制的实施而发生变化时，合作医疗费的筹集在大多数村庄就成了难以逾越的关隘，因而使得衰落下去的制度未能再度崛起。

　　2.对集资医疗保障制度试验的分析

　　经济改革以来中央政府所提倡的合作医疗保健制度，是一种集资医疗保障制度。各地实施的集资医疗保障制度形式多样，但在操作上都遇到一些两难问题。

　　第一，目前的集资医疗保障制度多在村庄一级试行，对于资金筹集而言不可能形成具有经济规模的投保人群。如果将规模微小的基金仅用于补偿经济风险较高的疾病治疗费用，则因受益面太小而难以保持较高的缴款率。如果将补偿重点置于发生频率较高但治疗费用较低的疾病上，受益面虽然较大可是并不经济，因为它既导致较高的管理成本，又增加患者的交易费用。用农民的话来说：“为了这么点儿小钱跑来跑去办报销手续不值得！”

　　第二，供求双方都会出现的“逆向选择”。无论在哪个村庄，都是高危人群拥护建立合作医疗基金，健康人群却不愿参加。一些村委会通过实行以户为单位参加、按各户人口缴款的规定暂时解决了这个难题。但是一旦出现慢性重病患者，就可能由于集资所得注定主要用在他们身上而使其他人家不愿意再缴款。不过，含有公共补贴的合作医疗既然是村庄提供的福利，就没有理由排除任何村民参加。在这种情况下，往往是以损失制度为代价而使作为直接组织者的村委会得以解脱。鄞县有个村庄至今尚未建立基金，就是因为村里有个需要定期进行血液透析的肾病患者。

　　第三，患病人群和低收入人群不相重合，在按人头平均收费和只报销部分医药费用的情况下，即使对低收入人群设定较低的报销起点和较高的补偿封顶线，由于收入较高的人群一般比低收入人群更多地利用卫生资源，还是可能受到低收入人群的补贴。可是，倘若根据收入水平缴款，一方面由于必须确认居民户的收入而增加村委会的筹资成本，另一方面还会因此引发农户和村委会之间的纠纷。而如果放弃部分补偿医药费的原则，那就无法防止患者的过度消费行为。

　　可见，这些两难的问题在目前推行的合作医疗保险制度框架内是无法解决的。多数从事制度试验的人已经意识到，实行强制性的社会医疗保险将不失为一条出路。但是那只可能在乡村工业化程度高、居民普遍属于全国农村最高收入的县域内起步。至于占全国农村大多数的中等和欠发达县，则需要通过调整供给组织、规范医药市场和加强社会救助等干预手段来改善基本医疗保健服务的可及性与可得性。

　　3．社会医疗保险实践

　　位于珠江三角洲的顺德市，是我国农村近20年来率先实现工业化和城市化的少数发达地域之一。自1996年始，该市推行农业人口住院保险并将其纳入社会保障体系。与现有的合作医疗保险及城镇职工医疗保险相比，顺德的实践有以下几个值得注意的特点：

　　其一，提供种类多样档次不同的保险品种，满足不同职业和收入水平人群的保险需求，使得社会保险体系覆盖了绝大多数居民。例如，乡镇企业职工和外来工参加企业医疗保险，城市人口参加家庭医疗保险，农业人口参加村庄统一投保的住院保险，乡镇干部则增加了门诊保险，还有不少机构购买了商业保险公司的补充保险。这样，在顺德市现有的104万原住民和50多万常住外来工中，大约有80%的人参加了各种医疗保险。

　　其二，企业、城镇和农业人口医疗保险基金由一个名为德安保险公司的市立保险企业统一管理，三大系统的基金盈亏互补，从而在全市范围内分散风险，实现了城乡融合一体的社会保险。近年来，上述三大块基金中，一直是企业和城镇居民的部分补偿农业人口的住院保险基金。

　　其三，专业化的基金管理。德安保险公司的业务按商业保险公司的方式运作，公司的保险规定还是理赔制度都设计得细密严格。例如保费收缴，规定半年缴纳一次，由村委会负责收齐，通过银行托收交付。对逾期缴纳保险费的村，根据逾期时间按每日0.1%计罚滞纳金，如不缴纳逾期保险费和滞纳金，则对此间发生的医疗费不予给付。这实际上是通过连带责任促使农户遵守保险合同。对于村庄或乡镇范围内的合作医疗管理组织，这一点恰恰是难以做到的。

　　其四，通过分布均匀的公司分支机构，既对医患双方实行有效监督，又方便给付和结算。德安公司在指定的本市医院、乡镇卫生院和佛山市的预约医院都设立了医疗保险办公室，采用高科技手段进行数据管理。例如，用计算机记录和识别参保人的指纹和身份证，以便确认领取保险金的住院者。为了防止出现参保人的“道德损害”行为，他们每天都要到病房查房。

　　可见，在一个县域内推行社会医疗保险既要以较高的工业化程度和农业人口较高的收入水平为前提，又需要具备地方法律的强制、行政组织的配合和专业化的保险管理等条件。