江苏省常熟市的农村合作医疗制度于1955年兴办,2003年过渡为合,2006年将保障范围扩大到城镇居民,58年来从未间断。作为卫生部和亚行合支付方式改革项目县,自2012年开始,常熟市启动合门诊总额预付、住院按床日和按病种的混合付费方式改革,并且要求医疗机构覆盖率和住院病例覆盖率全部达到100%。
测算：门诊总额预付的关键
2012年,常熟市的居民基本（农村合作）医疗保险制度已经覆盖了该市106.5万户籍人口中的46.5万人,人均筹资水平达到500元,门诊费用支付从后付变为预付。参与方案具体测算工作的常熟市合作医疗管理中心原主任吴荣霖认为,最关键的就是要尽可能地合理测算,既不能损害参保人的利益,也要确保医疗机构能够生存和发展。
自2011年开始,依靠医疗机构信息化的支撑,常熟市开始测算费用和制订方案。常熟市44所定点服务机构和222所村卫生室（社区卫生服务站）2009年、2010年、2011年都有完整的门诊基础数据,吴荣霖说,再结合2012年合基金总量、补偿方案修订和居民可支配收入增长幅度,进而测算出每一所医疗机构的门诊总额付费包干资金,并且精确到每一所村卫生室。
据吴荣霖介绍,按2012年常熟市参保人数50万、人均筹资500元计算,合基金总量为2.5亿元。测算结果是,二级以上及民营医院、乡镇卫生院和村卫生室3类机构门诊付费总额预算分别为661万余元、1115.5万余元和2355.1万余元；各类医疗机构每诊次门诊基金支付标准为,二级以上及民营医院14元∕人次、乡镇卫生院19元∕人次、村卫生室14元∕人次。
各医疗机构的门诊总额付费包干资金,由常熟市财政局按支出预算,向农村合作医疗管理中心每月划转,管理中心每月按90%的比例预付,其余10%按考核结果兑付,年终进行总决算,剩余归己、超支不补,对非正常超支及意外情况出现的超支由风险基金补偿。
实际补偿比：鼓励医院向管理要效益
常熟市对于合住院控费的探索可以追溯到2006年。按照ICD10的疾病分类标准制定出的按病种结算方案和补偿标准,常熟市率先对12个病种进行了尝试,至今已经扩展到了30个病种,截至2011年年底,共实施3768例。
为了覆盖所有的住院病人,常熟市在改革方案中,对于无法按病种付费的病人采取了按床日付费的办法。根据不同疾病的诊疗特征和病程发展情况,将住院病人分为手术病人、急危重症病人、儿科病人和非急危重症病人（普通病人）4类,要求按照疾病严重程度从重优先分级。4类病人还分别有不同的病程分段,如手术病人按照术前、术中和术后进行病程分段。（下转第2版）（上接第1版）
吴荣霖说,常熟市将全市44家定点医疗服务机构细分为12大类,并确定了各类医院各类疾病各时间段每一床日的付费标准。比如,手术病人的待术期费用,在市属综合医院为一天640元、在按二级医院标准建设的卫生院为一天365元,术中费用则分别为4690元和2200元。
按这一标准计算出的费用,并不是合基金实际支付给医疗机构的钱数,而是合认定的一位住院病人的结算总费用。
用这一总费用,乘以具体某一位病人的住院实际补偿比得出的金额才是基金支付费用,按月审核预拨,年终考核决算。据吴荣霖介绍,用患者报销费用除以实际发生的总费用,得出的就是每一位患者的实际补偿比。
吴荣霖说,常熟市没有为按床日付费划定一个统一的报销比例,而是采用实际补偿比,目的就是为了鼓励医院自主控费、向内部管理要效益。
重病人：收还是不收
梅李中心卫生院是常熟市规模最大的乡镇卫生院之一。院长马伟忠开门见山地告诉记者,因为天气原因,门诊人数难以预测。今年,感冒、腹泻的病人特别多,2月门诊量比去年同期增加了40%,最多时一天看了780位病人。因此,改革刚开始的第二个月,医院门诊就亏了本。
“这项改革真是加重了管理上的负担。”马伟忠说,“除了考虑生存和发展,管理还必须更加精细,要考核到每一个人。”梅李中心卫生院特意出台了详细的配套方案：不能开大处方、每张处方不能超过5种药品、急诊只开3天药等。下一步,还打算跟进计算机费用预警系统,并把合支付方式和每位医生的绩效工资挂钩。
马伟忠认为,支付方式改革确实有必要,但改革必须有配套政策,比如绩效工资、医疗收费标准、政府的财政保障等改革都应该马上出台,如果医务人员的劳动价值得不到体现,医院发展没有后劲,再好的改革也调动不起大家的积极性。
“收治外科手术病人也肯定是亏的。”梅李中心卫生院外科主任徐正石告诉记者,改革后,做普通手术没问题,但大手术做一个亏一个。“这样的病人我们收还是不收？”
同样的问题也困扰着常熟市第一人民医院ICU主任叶宏伟。他告诉记者,很多大手术病人术后还要进入ICU,但这些病人住不住ICU都只能按照手术病人费用结算。而简单手术开展得越多却越赚钱。
常熟市第一人民医院院长陈波认为,围绕支付方式这根指挥棒,危急重症比较多的医院,很可能会筛选病人。因此支付方式改革的方案能不能再细化一些,政府应该管的是不是可以先管起来,千万不要影响了医院收治重病人的积极性。
补偿不能是挂在树上的苹果
4月20日,常熟市卫生局根据改革初步运行的情况,对实施方案进行了相应的调整：压缩风险基金,将原来全市门诊实时补偿资金提留10%、约450万元作为门诊总额付费调节经费,调整为提取1000万元设立改革调节经费,统筹用于实施改革后,定点服务机构主动承担责任、认真履行职责、出现收支差额的调节处理。调整按床日付费标准,其测算更多依据各医疗机构2011年运行实际情况,调高了急危重病例和儿科等病种住院前期时间段付费标准等,鼓励本市定点医疗机构充分发挥服务能力,控制不合理外转病人,多收治急危重病人。
常熟市卫生局主管合的副局长金志强告诉记者,在改革运行中,确实遇到了一些问题,而重大的问题就是要解决好医院的后顾之忧。对于医院的补偿不能是挂在树上的苹果,看得见却摘不到,改革的目的是控制不合理增长,而不是费用一点都不能涨。对于特殊病例,正在考虑从基金总的盘子里,提取一定的调剂资金,通过医院专门申报,在专家组审查认为确有必要后,单独给予补偿。
发现的问题还有很多,比如住院病人出院时一般要带些药,而分段计费中,最后一天的费用往往是最低的；有炎症的手术病人可能需要多住几天院才能手术,而计费方法中术前只能有两天……金志强认为,遇到一个问题,解决一个问题,改革才能变成真正可以操作的方案。而医院和医生开始发现问题,证明大家已经进入到改革的角色之中,关键是要引导医务人员正确理解支付方式改革的内在意义和具体政策。
常熟市卫生局局长殷恭认为,医院通过精细化管理,降低了病人支出,创造了社会效益,为政府分担了经济责任,改革则必须通过不断细化的方案,让医院和医务人员得到应得的回报。
据常熟市卫生局统计数据显示,改革实施3个月,全市参保人员医疗总费用较去年同期下降了2.4%。转诊到常熟市外医院住院人次占比2011年1月～3月是3.05%,2012年同期下降到了2.11%
