石家庄市2012年合统筹补偿方案基本框架出台，筹资标准为每参合农民每人每年不低于290元，白血病等15种疾病列入特殊病种大额门诊费用补偿病种

　　燕赵都市网讯(记者刘伟)记者近日从石家庄市卫生局获悉，《石家庄市2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》(以下简称《基本框 架》)已制订完成。今年，石市参合农村居民个人缴费每人每年不低于50元；中央和地方财政补助参合农村居民每人每年240元，筹资标准为每参合农村居民每 人每年不低于290元。相关封顶线提高至每名参合农民每年8万元，不分医疗机构级别，全年累计计算(包括住院补偿、住院分娩补助、特殊病种大额门诊补偿和 住院二次补偿)，重大疾病保障水平病种住院费用和住院大额医疗费用补偿另行计算

　　石市2012年合补偿基本模式为：门诊补偿(一般门诊+特殊病种大额门诊统筹+重大疾病门诊补偿)和住院补偿(一般住院+重大疾病医疗救 治+正常产住院分娩补助+住院大额医疗费用补偿)。基金分配包括：门诊基金(门诊统筹基金按每参合农民40元计入；特殊病种大额门诊基金：按每参合农民约 8元计入)、大病统筹基金、风险基金、一般诊疗费。

　　其中，大病统筹基金用当年筹资总额扣除门诊基金和风险基金后的部分建立。大病统筹基金具体划分为：住院统筹基金、重大疾病住院补偿基金、正常产 住院分娩补助基金和住院大额医疗费用补偿四部分，分别用于参合农民住院补偿、重大疾病补偿、正常产住院分娩补助和住院大额医疗费用补偿。

　　-普通门诊费用补偿

　　个人补偿年累计封顶线为200元

　　普通门诊费用补偿的补偿范围如下：

　　①药品费(限于《河北省新型农村合作医疗报销药物2010.11》乡、村相应级目录内药品)；

　　②材料费(一次性输液器、注射器)；

　　③医技检查费(B超、心电图、X线、化验仅限于乡级定点医疗机构)；④治疗费(清创缝合、换药、针灸、拔罐、推拿、刮痧)。

　　补偿标准——补偿比例：参合农民在本村级定点医疗机构就诊发生的医药费用按45%给予报销，本乡级定点医疗机构就诊发生的医药费用按40%给予 报销。封顶线：村级定点医疗机构日补偿封顶线为15元，乡级定点医疗机构日补偿封顶线为20元(不含医技检查费)。个人补偿年累计封顶线为200元，家庭 成员不可共用。

　　补偿办法——①参合患者门诊就医发生的医药费、检查费，由接诊定点医疗机构按补偿标准当即直接补偿，并由定点医疗机构打印补偿凭证(收费收据) 后，由患者签字认可。②各定点医疗机构每月在规定的时间将门诊处方、门诊补偿凭证(收费收据)、补偿汇总表一并报乡镇合管站进行审核，乡镇经办人员每月按 规定时间上报县经办机构复审，通过复审后，县经办机构按审核金额及时拨付。门诊普通疾病的报销应实时结算，参合农民不得累计后参与报销。

　　-特殊病种大额门诊补偿

　　包括15种补偿病种，补偿不设起付线

　　对终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、精神病等特殊病种，应比照住院病人补偿办法予以补偿。

　　特殊病种大额门诊费用补偿病种为：各种心脏病合并慢性心功能衰竭、高血压Ⅲ期高危及高危以上、脑血管病后遗症(有严重神经、精神、肢体功能障 碍)、慢性中度及重度病毒性肝炎(肝功能失代偿)、肝硬化(肝功能失代偿期)、糖尿病(合并严重并发症)、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、再生障碍性贫 血、类风湿性关节炎(伴严重肢体功能障碍)、器官移植使用抗排斥免疫调节剂、精神病(生活不能自理)、系统性红斑狼疮、肺结核等15种疾病。各县(市)可 根据当地疾病谱适当增加，但不得减少。

　　依照《基本框架》内容，特殊病种大额门诊补偿不设起付线，报销比为60%，再生障碍性贫血、器官移植使用抗排斥免疫调节剂的封顶线为3万元，其它特殊病种封顶线为2000元。

　　-住院治疗

　　自主选择统筹地区内定点医疗机构就诊

　　《基本框架》列出了两种正常住院补偿方案(内容包括各级定点医疗机构的起付线、补偿比)，供选择使用。

　　同时，新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受合待遇，发生的补偿费用与其父母其中一人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追缴补助资金。

　　按照要求，同一参合农村居民同年度因不同疾病再次住院治疗的应再次扣除起付线；因同一种疾病，如终末期肾病、恶性肿瘤等需多次住院连续治疗的， 同年度中从第2次住院起不再扣除起付线。参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时， 不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起 付线中扣除。

　　参合农村居民可以自主选择统筹地区内合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属到县级新 农合经办机构审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，患者或其家属应当及时报告参加地合经办机构，并在规定时限内补办相 关手续。参合农民在石家庄市行政区域内住院，实行“一本通”管理的定点医疗机构以《石家庄市合定点医疗机构名录(2011年版)》为准；在石家庄市行 政区域外住院，实行“一本通”管理的定点医疗机构以政府举办的合定点医疗机构为准。

　　有以下情形之一的，合以参合农民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：①接受的医疗服务有专项资金补助的； ②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。

　　此外，在重大疾病补偿方面，对儿童白血病、先天性心脏病等6种重大疾病及国家扩展的大病救助保障病种，根据省、市卫生行政部门制订的补偿方案组织实施。

　　《基本框架》提出，为使合作医疗基金充分有效使用，保证参合农民最大程度受益，对当年统筹基金结余(含风险基金，下同)超过15%或历年统筹基金累计结余超过25%的县(市、区)，要根据结余情况进行二次补偿。

　　记者从石家庄市卫生局了解到，在2011年，石市合制度保障水平显著增强。全市合参合率达到96. 8%，在所有农村县(市)开展了门诊统筹，县、乡两级住院费用报销比例分别达到65%和80%。所有农村县(市)全部开展了儿童先心病、儿童白血病等重大 疾病医疗保障工作，8个县(市)开展了按病种付费和总额预算的支付方式改革。特别是全面启动了大病统筹工作，在合最高补偿的基础上，对住院大额医疗费 用给予再补偿，有效提高了广大参合农民抵御重大疾病的风险能力。

　　今年，石市将着力提升农村基层医疗保障网服务能力。全面启动乡村卫生服务一体化管理。在乡村两级医疗卫生机构硬件建设到位的基础上，抓好乡村卫 生服务一体化工作，实现“六统一”管理，尤其是确保所有村卫生室基本药品零差率销售落到实处。并加强农村基层医疗卫生人员培训。分批组织2500名乡镇卫 生院医生和4000名村医在省会接受为期一个月的卫生政策和医学知识培训，并在市级医院观摩学习一个月，建立全新理念，使其诊疗水平、服务意识适应群众需 要。继续做好对口支援工作。组织市、县两级医院360名医生对口支援60所乡镇卫生院，进行一对一“帮扶”。

　　石市还将进一步健全中医药服务网络，在60%以上乡镇卫生院成立中医科，创建500个中医药特色示范性村卫生室，夯实基层中医药服务网络。