凉山州新型农村合作医疗的调研报告
凉山州人大常委会副主任 马布都
医疗卫生事业事关亿万人民健康，关系千家万户幸福，是重大的民生问题。农村卫生工作是我国卫生工作的重点和难点，关系到保护农村生产力、振兴农村经济、维护农村社会稳定和发展大局。党中央、国务院高度重视农村卫生工作，于2002年出台了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出坚持以农村为重点的卫生工作方针，深化农村卫生体制改革，加大农村卫生投入，优化卫生资源配置，逐步缩小城乡卫生差距，满足农民不同层次的医疗卫生需求，从整体上提高农民的健康水平和生活质量的指导思想和目标要求，并明确提出要在全国逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。到2010年，合制度要基本覆盖全国农村居民。
一、做好合工作意义重大
我州是人口大州，农村居民人口比重大，农村经济不发达，农村居民现金收入不高。做好合工作，意义重大，不仅可以解决农民群众看病难、看病贵的问题，而且能有效解决“三农”问题，加快小康社会建设步伐。
1、做好合工作是全面建设小康社会的要求
全面建设小康社会是党和国家2020年的奋斗目标，是全国各族人民的根本利益所在。党的十七大指出，要加快发展社会事业，全面改善人民生活。要建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平，建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系，实现“人人享有基本医疗卫生服务”。因此，做好合工作，是全面建设小康社会奋斗目标的新要求。
2、做好合是深入贯彻科学发展观的要求
科学发展观的核心是以人为本。党的十七大指出，全心全意为人民服务是党的根本宗旨，党的一切奋斗和工作都是为了造福人民。要始终把实现好、维护好、发展好最广大人民的根本利益作为党和国家一切工作的出发点和落脚点，尊重人民主体地位，发挥人民首创精神，保障人民各项权益，走共同富裕道路，促进人的全面发展，做到发展为了人民、发展依靠人民、发展成果由人民共享。中国是一个农业大国，农业人口占有很大比例，坚持以人为本，必须关注包括广大农民在内的所有人的身体健康这个人本基础。
3、做好合工作是构建社会主义和谐社会的要求
目前，城乡医疗水平不均衡是社会不和谐中的突出现象，农村卫生工作仍比较薄弱，资金投入不足，基础设施落后，卫生人才匮乏，广大农民群众“看病难、看病贵”的问题尚未从根本上得到解决。党的十七大指出，既要通过发展增加社会物质财富、不断改善人民生活，又要通过发展保障社会公平正义、不断促进社会和谐。因此，随着人民群众物质财富的增长，对医疗保健将会提出更高要求，做好合，对于保障广大农民身体健康，提升生活质量，实施公平正义，促进和谐社会建设具有重大意义。
二、我州合工作有序开展，成效显著
新型农村合作医疗，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。合的主要特点在于：政府加大财政支持力度；突出以大病统筹为主，共济抗风险能力提高；提高统筹层次，变传统的村、乡级统筹为县级统筹；强调农民自愿参加的原则以及赋予农民知情、监督的权利；由政府负责建立经办机构和监督管理机构，所需工作经费由地方政府负担，不从基金中提取；各级政府配套建立医疗救助制度，资助贫困农民参加并享受合待遇。
近年来，我州切实加强合工作，自2003年开展试点工作以来，在进一步提高参合农民受益水平、扩大受益面、方便参合农民就医、加强定点医疗机构监管、注重合宣传等方面狠下了功夫。目前，我州的合制度运行平稳有序、管理标准规范、基金安全有效，农民补偿水平明显提高，切实减轻了参合患者医疗费用负担，群众反映普遍良好。
（一）资金筹集与补偿报销情况
2003年金阳县开展合试点工作，2006年宁南、美姑、昭觉开展合试点工作，2008年全州17个县市全面开展合工作，村组覆盖率为 100%；在2006年的基础上，2010年参合农民由58.91万人增加到365.79万人，参合率由84.90%提高到90.93%，人均筹资标准由 50元提高到140元，住院实际补偿比从45%提高到53%。很大程度上减轻了农民看病就医负担。
2011年个人筹资标准达到每人每年230元，其中政府配套200元，个人筹资30元。
2003年至2010年应筹资金 130614.541万元，实到资金130203.43万元，占应到位资金的 99.69%。2003年至2010年合共补偿397.50万人次（包含二次补偿1.93万人次），支出88322.14万元。其中大病住院补偿 128.70万人次，支出76949.27万元。门诊统筹补偿7.24万人次，支出98.84万元。家庭账户补偿254.37万人次，支出6603.01 万元。正常住院分娩补偿2.61万人次，支出1475.3万元。特殊病种大额门诊补偿2.88万人，支出261.87万元。二次补偿2.28万人次，支出 2901.9万元。体检补偿1.70万人次，支出31.95万元。
（二）主要工作措施
1、领导重视，建立健全合保障机制
自2003年我州在金阳县开展合试点工作，州委、州政府高度重视，各级各部门积极配合，先后出台了《凉山州新型农村合作医疗实施办法》，州新型农村合作医疗领导小组制定了《凉山州新型农村合作医疗统筹补偿实施方案》，州卫生局制定了《凉山州新型农村合作医疗慢性病和特殊病种大额门诊补偿管理办法（暂行）》、《凉山州新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》、《凉山州合州级诊疗服务不予报销目录》、《凉山州新型农村合作医疗州级定点医疗机构考核评审暂行办法》等相关规定，建立了全州相对统一的补偿方案，将全州合纳入规范化、制度化管理轨道。
2、广泛深入开展宣传动员，稳步提升农民参合率
多年来各级政府和相关部门通过层层召开动员会、现场发放资料、进村入户等形式多样的宣传方式，深入持久地大力宣传合的各项政策、制度和重要意义，利用典型事例激发广大农民群众自愿参合的热情，实现参合率稳步增长，2008年参合率为89.11%，2009年参合率为89.60%，2010年参合率为90.93%，2011年为95.79%。
3、科学完善补偿方案，提高参合农民受益水平
为扩大受益面提高受益水平，在合试点工作的基础上，结合我州实际，从2008年7月1日起，全州建立了“门诊家庭账户+住院统筹+门诊统筹”的统一补偿模式，2011年过渡到了“住院统筹+门诊统筹”的补偿模式，对补偿模式、基金管理、补偿原则、住院补偿标准、封顶线等作了明确的规定。
逐年提高大病住院补偿标准和封顶线。2011年在往年运行情况的基础上进一步完善补偿模式、提高补偿标准，全年补偿封顶线提到了7万元，是我州2010年农民人均收入的10倍。
全面开展门诊统筹并提高补偿比例和封顶线。我州从2008年7月1日开展门诊统筹试点，2010年有11个县市开展门诊统筹，2011年将在全州全面开展门诊统筹，门诊统筹将普通疾病、慢性病、特殊病种等纳入门诊报销。
简化报销程序，确保了参合农民的普通疾病在门诊就医都能得到补偿，解决了慢性病和特殊疾病门诊费用不能报销的问题。逐步提高国家基本药物目录的报销比例。按照省卫生厅、财政厅、中医药局《关于印发＜四川省新型农村合作医疗用药目录＞的通知》（川卫办发[2010]97号）要求，使用国家基金药物的补偿比例在同级基础上提高5个百分点。
积极促进合基金的有效使用，控制基金沉淀。当年合统筹基金结余大于15%（含当年提取风险基金）或历年统筹基金累计结余大于25%（含风险基金）的县，施行了二次补偿。二次补偿对已获得大病统筹补偿的参合农民进行了再次补偿，通过二次补偿促进了合基金的有效使用，基金沉淀得到控制，参合农民受益水平得到提高，医疗负担更加得到减轻。
着力提高农村儿童重大疾病医疗保障水平。2011年我州启动了提高儿童白血病和儿童先心病等重大基本医疗保障水平工作，进一步缓解了农村居民重大疾病的经济负担。
4、开展州内异地及时结算，方便参合农民看病就医
在就医范围和异地结算上，打破地域界限，在全州范围内的定点医疗机构，不分县域、不分乡界、实行同级互认，执行相同级别医疗机构补偿标准，方便参合农民就近就医；参合农民在州内各级定点医疗机构就医，实行出院即时结报制，即出院时由定点医疗机构按规定初审并垫付应给农民的合补偿费用，再由定点医疗机构与各县市合经办机构定期结算；依靠合平台，提高医疗救助力度。目前西昌、盐源、德昌已实现低保救助对象的合与医疗救助一站式补偿，方便参合农民（低保救助对象）报销医药费用。
5、加强监督管理，控制医疗费用的不合理增长
一是规范基金使用，确保基金安全运行。合基金按照“县级统筹、封闭运行、钱账分开、按月结算、两级审核、保障适度、封顶补偿”的要求管理，严格执行《新型农村合作医疗基金财务制度》、《新型农村合作医疗基金会计制度》，落实合审计制度，完善合监督制度和公示制度，确保了基金安全，保障了我州合平稳、快速、健康发展。
二是严格执行公示制度，接受群众有效监督。对合政策、收费项目和标准、药品价格、报销范围和补偿比例、基金的使用情况、参合农民住院医疗费用补偿情况进行县、乡、村三级定期公示，具有完善的群众举报、投诉、咨询制度，有效地降低了基金被挪用和套取的风险。
三是加强检查督导，确保运行健康平稳。州合管理中心采取不定期对各县市合工作的检查督导，建立了全州各县市合运行情况监测制度，对存在的问题及时提出整改意见和建议，并成立了凉山州合定点医疗机构专家技术指导组，对全州实施合制度提供技术指导及对大额医疗费用和有争议的合报账材料进行鉴定。
四是加强监督管理，有效规范服务行为。各级合管理中心强化对各级定点医疗机构的监管，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，控制医药费用的不合理增长；对各级定点医疗机构实行协议管理制度，双方在权利和义务上进行明确，每年对各级定点医疗机构进行考核评估，对达不到定点医疗机构条件的取消定点资格，达到定点医疗机构条件的及时补充；建立合服务质量评价制度，建立了包含住院率、日均住院费用、次均住院费用、次均住院天数、实际补偿比例、药费比例、自费药物比例等指标的综合评价体系，定期对定点医疗机构合服务质量进行综合评价，及时发现合服务工作中存在的问题，不断改善和提高合服务能力。
五是做好支付改革试点工作，控制医药费用不合理上涨。为了转换基层医疗卫生机构运行机制，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理上涨，我州已确定盐源县和宁南县为试点县，目前两个县的支付改革试点工作正在全面开展。
六是开展警示教育，积极杜绝违规事件发生。州合管理中心积极组织各县市合工作人员和定点机构医务人员认真学习合文件、政策和业务，分析各地合出现的违规案例，防微杜渐，及时预防违规事件和差错的发生，提高工作能力。
三、存在的问题
合工作是一项政策性很强的工作，尽管这一制度具有很大优越性，现在也取得了很大成绩，但毕竟这是一项新的制度，实施时间不长，目前在具体工作也还有很多困境和问题。
一是部分乡镇卫生院人才缺乏，技术水平不高，服务能力低，不能满足当地群众的医疗需求。我州部分民族聚居县基层乡镇卫生院设备缺乏，医务人员数量少、学历低、技能差、年龄老化，在把握住院指征、因病施治、合理用药等方面存在一定的困难，在合启动后就诊率速增，部分乡镇卫生院出现医疗服务能力跟不上的现象，不能满足当地群众的医疗需求，造成部分民族聚居县合统筹资金沉淀较大。
二是部分县合经办机构人员少、条件差，工作能力相对不足。部分县合经办机构人员少、条件差与其负责的参合人数、地域面积相比，监管任务非常重，难度也很大。各县市财政给予合管理中心的工作经费很少，一定程度上制约了工作的开展。
三是部分乡镇不通电，造成信息系统建设滞后。由于我州部分乡镇不通电，大部分乡镇不通网络，信息系统建设滞后，制约了全州合信息化建设工作的全面推进。四是合制度本身也还有进一步完善的空间。
四、进一步推进合工作的几点建议
一是进一步提高乡镇卫生院的服务能力，最大限度地满足参合农民的就医需求。新型农村合作医疗制度作为典型的“公共产品”，政府在规范和提升质量上负有义不容辞的责任。各级人民政府、卫生行政部门要将充实、培养医务人员的工作纳入重要议事日程，最大限度的培养和充实医务人员，拓展基层医疗服务科目，提高医疗服务质量，改善群众就医环境。
二是增加各县市合管理中心人员编制，提高工作能力。各县可按服务人口比例增加合管理中心工作人员，并给予必要的工作经费，以保证合更好地开展。
三是加大基础建设，保证网络通畅。各县应加大基础建设，保证乡乡通电，最大限度的开通网络，加快我州合信息化建设进度。
四是进一步加强合制度的研究，结合凉山实际，在充分调查研究、充分论证的基础上，提出相应的完善措施和政策，把惠及广大农民群众的好事进一步办好。
