卫生部、民政部、财政部三部委要求,有条件的地区,在混合支付方式的基础上,探索建立住院费用总额控制机制;同时鼓励探索第三方经办合模式。

日前,由卫生部、民政部、财政部三部委联合发布了《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》(以下简称《通知》),从支付方式改革、完善经办方式等方面为合的多方探索创新定调,标志着作为医改攻坚年的核心任务之一——合改革全面提速。

突破支付方式改革

《通知》指出,在住院费用控制方面,要积极推进按病种付费方式,扩大开展按病种付费试点县的范围,同时努力扩大按病种付费的病种数量,并增加其对住院患者的覆盖面。对于未纳入按病种付费范围的病种,探索按项目付费与按床日付费相结合的混合支付方式。有条件的地区,在混合支付方式的基础上,探索建立住院费用总额控制的机制,在基金预算上对定点医疗机构实施支付总量的控制。

“按病种付费是现阶段合降低和控制住院费用的一个较为有效的方式。”复旦大学公共卫生学院卫生经济教研室程晓明教授表示。与按项目付费不同,按病种付费属于预付制,突出特点是“费用包干,超支不补,结余归己或部分归己”,从而有效地激励医院主动规范医疗行为,降低服务成本,防止过度医疗,进而控制医疗费用。

从目前已开展按病种付费的试点来看,现阶段单病种不足的特点较为明显,很多地方的单病种试点从十几个到几十个不等。

在医院费用确定的前提下实行按病种付费,如果遇到病情较轻的患者,费用会有结余;相反,如果遇到病情较重者,费用则会明显高于平均水平。因此,可能会出现医院以没有床位为由等推诿重症病人,并由此引发其他并发症。

我国的按病种付费,是在国外DRGs基础上制定的一个分类相对较粗的病种付费方式,目前按病种付费存在的主要问题是技术性问题,因此,程晓明建议,根据病种病例费用偏态分布的规律,对于离散度较大的病种,大约有5%左右的病例其费用超过支付标准2倍的,可以按实际发生费用单独支付,费用由统筹基金和患者共同分担,使医院获得合理的补偿,不至于推诿重病患者。

据了解,从今年5月1日起河南省将在30家医院进行合按病种付费试点,对接诊患者实行首诊负责制。按其要求,试点医院不得简化诊疗过程或分解住院次数,同一患者在2周内以同一诊断再次住院,经合管理部门认定属于未执行完临床路径并达到临床治愈标准而出院者,其再次住院费用由首次接诊住院的医院全部承担。2013年起,全省逐步由按单病种付费过渡到按疾病相关诊断组预付费。

鼓励探索第三方经办模式

在《通知》中可以看到,除了支付方式的改革外,经办方式的探索创新也被重点提及。

目前我国在合试点过程中,形成了3种类型的经办方式:第一是由卫生部门所属合作医疗管理中心经办;第二是由劳动保障部门所属社保中心经办;第三是商业保险公司经办。3种经办方式各有优势,也各有问题。

而由于专业理赔和管理能力,商业保险经办合基金也被多地积极探索运用,尤其是在住院结算和大病保障方面,如广州市番禺区、江苏省江阴市、福建省晋江市、河南省洛阳市等地在委托商业保险机构经办合工作方面均进行了有益的探索。而同时,商业保险机构通过参与合经办工作,也提高了其市场竞争力,带动了包括医疗保险业务在内的各类保险业务的增长。

据相关数据显示,2010年1~9月,商业保险机构参与合经办业务的县(市、区)数128个,参合人口3455万,累计新增委托管理资金27.3亿元,赔付与补偿975.3万人次,赔付与补偿金额18.2亿元。

但对于商业保险以何种方式参与合,目前仍然存在较大争议。如专业健康险公司人保健康与北京市平谷区政府签约“新型农村合作医疗共保联办合作项目”,承担6000万元的基本医疗赔款,人保健康公司以风险保障的模式与社会医保经办部门开展共保联办的合作。

而广州番禺区的试点采用的是基金管理模式,其辖下的区级政府通过公开招标,选择业务能力强、网络广的保险公司签订委托协议书,卫生部门对中标保险公司实施监管,两者共同监督定点医疗机构的医疗行为,实行管办分离。

广东省湛江市的试点则是当地政府在建立了城乡一体化医疗保障体系后,委托商业保险公司参与医疗保障体系建设和管理服务,每年从城乡居民医保个人缴费中划转15%购买商业保险,报销额度在2万元以上的费用,均由商业保险公司来理赔。

另外,目前商业保险的资金管理费用比较大,从几十万元到几百万元不等,如果政府不能及时足额支付管理费用,使其业务经营长期处于亏损状况,就无法保证商业保险公司持续稳定地参与合业务。

对此,程晓明表示,目前商业保险参与合的经办只是一种过渡形式。从长期来看,需要通过委托代管的方式,采取有效措施,有目的地培养合自己的管理和经办队伍,提高服务水平和经办能力,逐步完善合经管模式。